案例内容
【案例背景】
高血压是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病，如脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素。原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。
【案例基本情况】
戒毒人员患者张某，男，39岁。 主诉：因反复头晕3年，肢体水肿2月，加重2天。 现病史：患者3年前于出现头晕，午后加重。当地医院诊为“高血压”，未规范治疗。2个月前在公安戒毒所用“贝那普利、氨氯地平”，血压有所控制，但出现伴肢体（手脚）明显水肿，入所后查体：血压值157/83mmHg，有发热，体温37.3度，双上下肢指压性水肿，双膝、踝关节红肿，余（-）。 既往史：10年前有“左上肺结核”病史，已治愈。2个月前外院复查胸片提示：左上肺陈旧性病灶。“痛风”病史10年，时有发作手脚关节肿痛。 个人史：反复吸毒史20余年。 体格检查：体温37.3度，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压148/90mmHg。神志清楚，急性病容，步行入院，自动体位，查体合作，对答切题。双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双手、双下肢指压性水肿。 辅助检查：暂无。 初步诊断：1.高血压 2.痛风？ 3.发热待查。 （一）方案制定 1、继续原高血压治疗方案。 2、立即抽血至外院排查水肿、发热等症状原因。 3、视检查结果作出诊断，若有必要，适时调整用药方案。 （二）实施情况 南平市第一医院（以下简称“市一”）检验回报：尿蛋白阴性、血常规正常、甲功正常。肝肾功能：尿酸553.22umol/L、前白蛋白218.42ug/L、r-谷氨酰转肽酶61IU/L，余正常。 综合上述情况，电话请示市一内科医生，考虑患者“高血压、痛风”诊断明确，可能伴发“感冒”，但肢体水肿和“氨氯地平”有关，可视水肿情况换用“美托洛尔”。继续原方案降压治疗，解热镇痛药等抗痛风、抗感冒治疗。 患者入所后血压控制不良，最高达171/104mmHg，肢体水肿无改善。电话请示外院医生后改进口“氨氯地平”或“硝苯地平”治疗。数日后无改善，遂改用“特拉唑嗪”控制血压。数日后血压、水肿症状有所减轻，但患者夜尿摔倒一次，考虑“特拉唑嗪”副作用，改睡前服用，剂量减半。后因血压控制效果不佳，“特拉唑嗪”剂量加倍，又加用“氢氯噻嗪12.5mg”，最后血压、水肿等症状明显改善,最终确定“贝那普利、特拉唑嗪、氢氯噻嗪”三种降压药维持治疗。
【案例思考】
当前许多戒毒所医疗条件仍很简陋，部分戒毒人员因长期吸食毒品多病藏身，戒治表现形形色色，医生对疾病诊治需要更强的责任心和更多的协调沟通。本案例戒毒人员患者主诉多，症状多，干扰多（患者病史表述不清，普通话不标准，伴发感冒症状等），诊断和用药有不少的难度和曲折，经所内和外院医生不懈努力，诊断和用药数次更换品种和调整剂量，最终治愈该疾病，维护了场所持续安全稳定。通过本案例的成功治疗，本人对高血压伴水肿治疗在诊断和治疗方面有如下几点启示： （一）诊断方面。一要搜集临床资料。包括病史采集、体格检查、实验室及辅助检查，要有娴熟的问诊和体格检查技能。二要确定主要临床问题。疾病表现是复杂多样，患者因受疾病、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等方面的影响，所述病史可能是琐碎、凌乱、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此要对各种临床资料进行分析、综合和评价。如本案病例中医生列出患者的所有症状，识别异常的体征，归纳整理为单一或多重问题，确定主要临床问题：高血压。三要进行鉴别诊断，让临床诊断更准确、可靠。本案病例抽血化验后，基本排除肾脏、肝脏方面疾病导致的水肿，最后才考虑药物引起的水肿。四要悉知降压药中的钙通道阻断药（氨氯地平、硝苯地平等）的不良反应：可致踝部水肿。此副作用在本案病例中出现，和“痛风”表现关节肿痛一起干扰诊治，但经器械及各实验室检查后最终厘清诊断思路，作出相应诊断。 （二）治疗方面。一是熟悉药理特性，对症施药。高血压药物品种繁多，主治医生应当熟悉常用抗高血压药物的药理特性，结合高血压患者的病史（并发症和降压药物的使用经验）、生理和病理生理特点、危险分层的情况，选择具体的抗高血压药物及其起始剂量，结合本案病例中降压药的水肿副作用属于临床相对常见的现象，医生要提高对药物的认识。二是提倡联合用药，提高疗效。高血压治疗提倡联合用药，目的是提高降压疗效、减少或不增加与药物相关的不良反应。其结果可能有利于提高患者对长期降压治疗的依从性，进一步达到保护靶器官损害和减少心血管事件的作用。近年来的临床试验结果显示联合用药可以提高高血压患者血压控制的达标率，合理的联合治疗还可能具有降压以外的有益作用，联合使用对不同靶器官有保护作用的降压药可起到多重保护作用。如本案病例中使用多种降压药以求最大临床治疗效果。
