案例内容
【案情简介】
2021年10月21日，赵某某因“胃纳减少5-6天”至某妇幼保健院儿内科门诊就诊，10月22日因其状态未见好转，在当日下午4点多到某妇幼保健院再次就诊，后于20:00突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于21:15宣告临床死亡。因案件处理需要，经某卫生健康委员会委托我中心对死者赵某某的死亡原因进行法医学鉴定。 本机构鉴定人员于2021年10月31日在某某殡仪馆解剖室进行尸体解剖鉴定。 病历摘要: 1.据赵某某在浙江某儿童医院治疗的门诊病历（门诊号：XXXX）摘要 就诊时间：2020年9月10日，就诊科室：遗传代谢科（XX）。主诉：新生儿复查发现C0低1天。现病史：患儿新生儿复查C0 4.20umol/L，无少吃少哭少动，无呕吐腹胀，大便正常。体格检查：精神可，哭声响，有呼吸平，两肺听诊无啰音，心律齐，无杂音，无腹胀，四肢末梢温。诊断：遗传代谢病。 就诊时间：2020年10月16日，就诊科室：遗传代谢科（XX）。主诉：遗传代谢病复诊。现病史：患儿新生儿复查串联质谱发现指标异常，拟诊PCD，予相应治疗并定期随访，目前正常饮食治疗及左卡尼汀等治疗，一般情况可，无发热，无呕吐，无腹泻，胃纳差。体格检查：神清，精神可，无特殊气味，前囱平，面色无苍白，口唇湿润，眼窝无凹陷，呼吸平，两肺听诊无啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾无肿大，皮肤弹性可，四肢末梢温。诊断：遗传代谢病。 2.据赵某某在某妇幼保健院治疗的门诊病历（门诊号：XXXX）摘要 就诊日期：2021年10月21日09:56:03，科室：儿内科门诊。主诉：胃纳减少5-6天。现病史：患儿5-6天前出现食欲减少，无咳嗽，无流涕，无呕吐，无抽搐，无腹泻，无皮疹。既往史：既往体健，否认药物过敏史。体格检查：T36.9℃，神志清，精神可，反应好，面色红润，咽充血，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，无啰音，心率110次/分，律齐，心音中，腹软，未及明显包块，指端暖。辅助检查：检验日期：2021/10/21，白细胞（WBC），11.41*10^9/L，平均血小板体积（MPV），9.30fL，血小板分布宽度（PDW），16.10fL，淋巴细胞数（LYM#），6.32*10^9/L，单核细胞数（MXD#），0.81*10^9/L，中性粒细胞数（NE#），4.17*10^9/L，嗜酸粒细胞数（EO#），0.09*10^9/L，嗜碱粒细胞数（BA#），0.02*10^9/L，淋巴细胞%（LYM%），55.40%，单核细胞%（MXD%），7.10%，中性粒细胞%（NE%），36.50%，红细胞（RBC），4.58*10^12/L，嗜酸性粒细胞%（EO%），0.80%，嗜碱性粒细胞%（BA%），0.02%，RBC分布宽度CV，13.90%，超敏C反应蛋白（CRP），10.75mg/L，血红蛋白（HGB），120.00g/L，红细胞压积（HCT），0.388，平均红细胞体积（MCV），84.70fL，平均血红蛋白含量（MCH），26.20pg，平均血红蛋白浓度（MCHC），310.00g/L，血小板（PLT），255.00*10^9/L，血小板容积（PCT），0.24。初步诊断：（1）呼吸道感染；（2）胃肠功能紊乱。 就诊日期：2021年10月22日19:33:07，科室：儿科急诊。主诉：纳差复诊，气促半天。现病史：患儿今胃纳更差，半天前呼吸较促，伴呻吟，无咳嗽，无流涕，无发热，无呕吐，无发绀，无呼吸困难，无腹泻。同前服药。病来患儿精神软，胃纳差，大小便解。家属自诉患儿有脂肪酸代谢异常，具体不详。体格检查：T36.9℃，呼吸42次/分，心率150次/分，鼻导管吸氧下经皮氧饱和度97%，嗜睡，精神软，反应可，面色较苍白，口周稍发绀，双眼睑无充血，无脓性分泌物，咽稍充血，呼吸促，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音，心律齐，心音中，腹软，未及明显包块，肢端暖。辅助检查：开单时间：2021-10-22，肺纹理增多、模糊，心影略大，请结合临床。胸廓对称，气管居中。两肺纹理增多、增粗，边缘较模糊。心影略大，心胸比率约为0.60，两膈无殊。超声结论：房间隔中断，三尖瓣轻度反流，左室假腱索。血气分析：ph 7.386，血钾6mmol/L。初步诊断：代谢性脑病？处理意见：家属要求转上级医院进一步诊治，告知转院途中可能出现心跳骤停等风险，家属表示理解。 抢救记录：2021-10-22 20:00-21:15。20:00患儿刚要转运时突然出现呼吸心跳骤停，即予胸外按压，面罩加压给氧，口头病危通知，即予建立静脉通路，二线医生到场后，即予气管插管加压给氧，并予0.8mg肾上腺素气管内滴入及地塞米松针3mg臀部肌注，继续胸外按压及气囊加压给氧，3分钟后，患儿仍无心率，无呼吸，无反应，再次予0.8mg肾上腺素气管内给药，继续胸外按压及气囊加压给氧，3分钟后，患儿仍无心率，无呼吸，无反应，予1:10000肾上腺素0.08mg静脉给药，并予100ml生理盐水静滴，心率呼吸仍无，持续予心肺复苏至21:15，心电图示一直线，患儿无心跳，无呼吸，无反应，经院抢救小组讨论，宣告临床死亡，告知家长，终止抢救。 3.据某妇幼保健院死亡病例讨论记录摘要 讨论时间：2021年10月28日11:00。死亡诊断：代谢性脑病？代谢性心肌病？补充依据：患儿既往有脂肪酸代谢异常，具体治疗过程不详。脂肪酸代谢异常，易引起脑病、心肌病等并发症，严重时可引起猝死。死亡原因：代谢性脑病？代谢性心肌病？都可能引起死亡。该罕见病导致的严重并发症，病情进展快，救治难，死亡不可能避免。 4.据浙江某司法鉴定中心司法鉴定意见书摘录 所送心血中未检出常见安眠镇静类药物、常见有机磷农药和常见鼠药。（常见安眠镇静类药物：地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥；常见有机磷农药：敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷；常见鼠药：毒鼠强）。
【鉴定过程】
2021年10月31日在某市殡仪馆尸体解剖室，鉴定人马XX、李X等对被鉴定人赵某某的尸体进行尸表检查和尸体解剖检查。 1.检验方法 按照《尸体检验技术总则》GA／T147-2019、《机械性损伤尸体检验规范》GA/T168-2019、《猝死尸体的检验规范》GA/T170-2019、《机械性窒息尸体检验规范》GA/T150-2019、《中毒尸体检验规范》GA/T167-2019以及《法医学尸体解剖规范》SF/ZJD0101002-2015进行鉴定。 2.尸表检查所见 死后9天解剖，幼儿女性未完全解冻尸体。上身着粉色上衣、花色内衣，下身着灰色裤子及纸尿裤。 尸长75.0cm，发育正常、营养中等。皮肤无黄疸，弹性尚可，无明显水肿，无出血。尸斑暗红色，位于肩、背、腰、臀部未受压处，指压不褪色。顶部发长4.0cm，色黑，前囱门已闭合，头型无异常。双侧角膜重度混浊，瞳孔无法透视，双侧巩膜无出血、无黄疸，结膜无充血、无出血。鼻腔、口腔及双侧外耳道未见分泌物及出血，口唇粘膜略暗红色，舌位于齿列内，口腔内见8颗牙齿萌出。双侧颈部未见明显压迹、缢痕等，甲状腺及淋巴结未及肿大，胸廓对称，胸部正中偏左见一直径0.6cm皮下出血，腹部略膨隆，可见尸绿形成，背部平坦，未见皮损。会阴部呈幼儿女性外阴，未见异常。右手背、右手腕部各见一针孔，双手指甲发绀，双足趾甲轻度发绀。余未见明显异常。 3.尸体解剖所见 自左、右耳后冠状切开头皮、皮下组织及肌肉，未见明显出血，双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折。环形锯开颅骨，颅盖骨未见骨折，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见明显出血，取出脑组织，颅底骨未见骨折。 沿胸前正中线自颏下至耻骨联合上纵行切开颈、胸、腹部皮肤。舌骨、甲状软骨、胸骨及两侧肋骨等均未触及骨折。腹、盆腔内可见冰渣，腹腔各脏器原位，肠积气明显，肠系膜可触及多个肿大的淋巴结。肝左叶达剑突下3.0cm，肝右叶达右侧肋弓下2.0cm，脾未及肋弓。横膈高度：左侧平第5肋，右侧平第5肋。胸腔对称，各脏器原位，双侧胸腔未见积液。心包腔见淡红色清亮液体及冰渣约35ml。 胸腹腔大血管：从髂总动脉剪开至主动脉弓处，主动脉内膜光滑，未见粥样斑块形成，未见出血等病变。 上消化道及上呼吸道：依次剪开食管、气管。食管粘膜光滑，未见出血；气管通畅，气管及左右主支气管内见少量淡黄色液体，未堵塞，声门周围未见水肿、出血。 4.器官和组织理学检查 脑：重840g，大小脑双侧对称，表面沟、回结构清晰，部分脑组织自溶改变，肉眼观未见明显脑组织挫伤、血肿，脑干未见压迹。切开检查见大、小脑及脑干切面灰白质分界清，各处检查均未见挫伤、出血，双侧脑室无积血，双侧基底节区未见出血。分别于额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑及脑干等多处取材，镜检见各部脑实质疏松、水肿，并见冻融空泡，神经细胞及小血管周隙增宽，未见出血、坏死等病变。 心：重80g。形态正常，体积增大，表面光滑。按血流方向依次剪开各心房、心室，各处心内膜光滑，腱索、乳头肌未见粘连、出血。各瓣膜周径测量：二尖瓣5.3cm，三尖瓣6.3cm，主动脉瓣2.8cm，肺动脉瓣3.5cm。左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.5cm。冠状动脉开口大小及位置未见异常，入口通畅，未见粥样硬化斑块形成，肉眼检查冠状动脉主干以及各分支管腔未见明显狭窄。经左、右心室、冠状动脉主干多处取材，镜检见右心室壁及室间隔部分心肌细胞肥大，增粗及空泡变，右心室壁见附壁血栓形成，左心室见多发小灶性心肌纤维溶解、碎裂伴少量炎细胞浸润。心肌间质局部可见冻融空泡，各冠状动脉三层结构完整，未见内膜增厚及管腔狭窄。 经腹主动脉处取材，镜检见主动脉壁三层结构完整，未见动脉粥样硬化斑块形成。 肺：左肺重65g，右肺重115g。双肺表面光滑，暗红色，可见散在灰白色细小颗粒，局部见可疑出血灶。经左、右肺各叶多处取材，镜检见各叶大部分肺泡腔内弥漫性均质红染的水肿液及少量巨噬细胞，部分支气管腔内见水肿液及脱落的支气管上皮，间质血管扩张、淤血，胸膜下灶性炎细胞浸润。 胸腺：重30g，大小为11.5cm×5.5cm×0.8cm。表面暗红色，切面分叶状。镜检见分叶状，胸腺小体散在分布，间质血管扩张、淤血，未见出血等。 肝：重305g，大小为16.5cm×8.0cm×4.8cm。表面暗红、光滑，未见出血。经肝左、右叶多处取材，镜检见肝小叶结构轮廓可见，肝细胞大部分索状排列，大部分肝细胞内脂质空泡沉积，部分肝窦扩张、淤血，局部肝细胞自溶改变。 脾：重30g，大小为6.9cm×3.7cm×1.6cm。表面皱缩、暗褐色，切面暗褐色、淤血。镜检见脾小结散在分布，中央动脉结构清楚，脾窦扩张、淤血。 肾：左肾重20g，大小为5.5cm×3.0cm×2.0cm，右肾重20g，大小为5.5cm×3.0cm×2.0cm，双肾包膜易剥离，表面光滑、暗红色，无出血，无颗粒，切面皮髓分界清，皮质厚度均约0.4cm。镜检见肾实质内肾小球散在分布，近曲小管上皮细胞自溶，间质血管扩张、淤血，未见出血、坏死。 肾上腺：双侧肾上腺共重8g，皮质层浅黄色、中部深褐色。镜检见双侧肾上腺皮髓分界可辨，皮质三带结构可见，细胞部分自溶，髓质细胞部分自溶，未见出血及炎细胞浸润。 胰：重20g，大小为9.5cm×2.7cm×1.0cm，表面暗红色，分叶状，无出血。镜检见胰腺呈分叶状，大部分胰腺腺泡结构及胰岛细胞结构欠清，细胞自溶，胰头间质灶性炎细胞浸润，血管扩张、淤血，未见出血。 胃、肠：胃内容物为少量乳白色糊状物，胃黏膜皱壁存在，未见出血、溃疡、肿瘤等；大小肠积气明显，表面光滑，无粘连，黏膜未见出血、溃疡等。经胃及大小肠、肠系膜多处取材，镜检见胃肠壁四层结构存在，黏膜轻度自溶，未见出血、溃疡灶；肠系膜淋巴结增生。 5.法医病理学诊断 肝肿大，肝细胞脂肪变性；心肌肥大、心室壁肥厚（右心室壁厚约0.5cm）；左心室多发小灶性心肌细胞坏死；弥漫性肺水肿；脑水肿；多器官淤血（脾、肾、胰腺、肺、肝、肾上腺、胸腺等）；肠系膜淋巴结肿大。
【分析说明】
根据本次法医病理学检查结果，被鉴定人赵某某全身体表及主要器官未检见明显外伤性改变及机械性窒息征象，分析认为可排除被鉴定人赵某某因机械性损伤、机械性窒息所致死亡的可能性。 根据浙江某司法鉴定中心司法鉴定意见书毒化检验结果，被鉴定人赵某某血液中未检出常见安眠镇静类药物(地西泮、氯销西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥)和常见有机磷农药（敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷），结合送检案情材料及病历资料，综合分析认为可排除被鉴定人赵某某因上述常见毒（药）物中毒所致死亡的可能性。 根据本次病理检查重要脏器示:未发现致死性的先天性心脏畸形。肾、肾上腺、脾、胰腺、胃、肠等器官均未发现有先天性或致死性器质性病理改变。 根据送检资料，被鉴定人赵某某于2020年10月16日在浙江某儿童医院遗传代谢科就诊，诊断为遗传代谢病。患儿新生儿复查串联质谱发现指标异常，拟诊PCD，并给予左卡尼汀治疗。因此，其PCD临床诊断明确。PCD即原发性肉碱缺乏症，又称肉碱转运障碍或肉碱摄取障碍，是由于细胞膜上的肉碱转运蛋白基因（SLC22A5）突变导致肉碱转运蛋白(OCTN2)功能缺陷所致的一种脂肪酸β-氧化代谢病，属于常染色体隐性遗传病。表现为血浆肉碱水平明显降低及组织细胞内肉碱缺乏，引起心脏、骨骼肌、肝脏等多系统损害，进而出现进展性心肌病、肌肉疾病、肝大及肝脏细胞脂肪变性等。它是一种潜在的致死性疾病，患儿可因急性能量代谢障碍危象或急性心衰而猝死（1.原发性肉碱缺乏症[J]. Chinese Practical Journal of Rural Doctor,2021,28（12）:4-5. 2.赖盼建，李小兵，王大燕.原发性肉碱缺乏症死亡一例报道分析并文献复习[J].Modern Practical Medicine, 2019, 31, (3): 416-417 ）。 根据相关文献资料获悉，原发性肉碱缺乏症（PCD）临床表现在心肌、中枢神经系统及肌肉骨骼三方面的症状；在疾病初期可出现低酮体性低血糖的脑神经病变，而出现昏睡、意识混乱，甚至是昏迷。长期低酮体性低血糖的症状，易进而造成肝肿大、肝脏脂肪变性、肝功能指数上升及高血氨症。在心脏方面，较大的患童可能出现心脏肥大等心肌病变，并易进展成心衰竭。在肌肉方面，常出现虚弱、肌肉张力低及肌肉无力。肉碱缺乏也会造成肠胃蠕动不良，造成反覆性的腹痛与腹泻。 在治疗上，平时可口服补充肉碱，并避免饥饿及禁食，以防症状的恶化。当急性发作，而出现低酮性低血糖的脑神经病变时，则应先给予患者葡萄糖静脉输液；若已确认为此症患者，则可经由静脉补充肉碱，以提升组织内的肉碱含量。长期治疗的患者，可以口服的方式补充肉碱。需注意的是，肉碱的补充千万不可一日停药，因短期未服药可有致命的危机。 现场告知及询问病史过程中被鉴定人母亲诉患者因5、6天前感冒需要吃药治疗，防治感冒类药物和左卡尼汀存在冲突，而停止服用左卡尼汀。 进一步结合病史资料获悉，患儿2021年10月22日19:33:07以胃纳差，气促半天复诊。家属自诉患儿有脂肪酸代谢异常。体格检查：心率150次/分，鼻导管吸氧下经皮氧饱和度97%，嗜睡，精神软，面色较苍白，口周稍发绀，呼吸促，双肺呼吸音粗。辅助检查：肺纹理增多、模糊，心影略大。法医病理学检查见心肌肥大、心室壁肥厚（右心室壁厚约0.5cm），肝肿大，肝细胞脂肪变，多器官淤血、水肿，符合原发性肉碱缺乏症的病理学改变特点；同时检见其左心室多发小灶性心肌细胞坏死，符合能量代谢异常引起的早期心肌缺血缺氧的病理学改变特点。 综上所述，被鉴定人赵某某符合原发性肉碱缺乏症（PCD）继发能量代谢异常、急性心力衰竭而死亡。
【鉴定意见】
在排除机械性窒息、机械性损伤、常见毒（药）物等因素致死的情况下，被鉴定人赵某某符合原发性肉碱缺乏症（PCD）继发能量代谢异常、急性心力衰竭而死亡。
