案例内容
【案例背景】
戒毒人员周某某，男，47岁，2018年2月因吸毒被送至重庆市西山坪强制隔离戒毒所执行强制隔离戒毒，既往吸食并静脉注射海洛因20余年。 2018年2月8日，西山坪强制隔离戒毒所将包括周某某在内的新收戒毒人员集中送到局中心医院进行入所体检。周某某查体表现为：生命体征平稳，腹部平坦，张力不高，无浅表静脉曲张，无胃肠及异常蠕动波；左上腹深压痛，有叩击痛，肝浊音界存在；移浊阴性，肠鸣音4次/分，无起过水声，无高调肠鸣音。 完善相关辅助检查：血常规：WBC9.23X10^9/L,中性粒细胞百分比78.4%；大小便常规、电解质、肝肾功能均正常，心电图正常，HBsAg、TP、HIV均为阴性，HCV提示：阳性，随机血糖8.4mmol/L，胸腹部DR片提示：左侧第6、7前肋骨骨折；腹部彩超检查时，彩超显示异常：脾脏厚约72mm，明显增大，形态饱满，实质内可探及多个混合回声，较大者约89×67 mm，内未见明显血流信号。彩超检验医生发现了周某某脾脏显像异常，立即反复询问患者外伤病史后得知：患者入所前1月坐公交车下车时不慎摔倒，当时左侧腰部出现疼痛，但不剧烈，可以忍受，后来就逐渐缓解了，自己也没在意。因此，检验医生确定了自己的判断，腹部彩超检查结果：脾破裂可能？（考虑：中央型及被膜下破裂），余未见异常。 周某某入所体检诊断：1.脾破裂可能？2.左侧第6、7前肋骨骨折；3.2型糖尿病可能？4、丙型肝炎。
【方案制定】
脾是腹腔内脏中最容易受损伤的器官，由于血运丰富，质地脆弱，在遭受外力作用时容易受到损伤破裂，占腹部损伤的20%-40%。临床上脾破裂85%有脾包膜及脾实质破裂，导致急性内出血失血的病理征象即：真性脾破裂，诊断比较容易；然而25%为中央型及被膜下破裂，其脾包膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，特别是被膜下血肿，在某些微弱外力的影响下，发生脾包膜张力增大最终导致脾包膜破裂称为：迟发性脾破裂，但迟发性脾破裂的早期诊断较为困难，因迟发性脾破裂的潜伏期长短不一，可间隔数日或数周，个别病例可达数月，极易导致误诊、误治甚或导致诊治措手不及的局面，危及患者生命。因此，早期的准确诊断尤为重要。 通过患者相关病史、体格检查和相关辅助检查，局中心医院立即成立医疗小组专门针对该疾病进行讨论和研究。研究表明：因患者属于吸毒人员，外伤后吸食毒品，毒品起到了镇痛和镇静的作用，导致患者对脾破裂引起的疼痛不敏感；且患者吸食毒品后，一般采取卧床休息，少于活动，这在一定程度上延缓了脾脏出血加重，也掩盖了疾病的发展和变化。在临床工作中，迟发性脾破裂一般发生真性脾破裂才会及时就医，出现以腹痛为主诉，因此，大多数都是在数天后就诊，患者所受的外伤史容易被患者和医生忽略，给诊断带来极大的困难。 针对周某某疾病的凶险性，研究小组认为：该患者目前脾挫伤后脾包膜尚且完整，如果不及时手术治疗，该戒毒人员若再次出现摔跤、剧烈运动甚至打喷嚏或突然体位改变等均可导致脾包膜破裂引起致命性大出血。由于局中心医院尚未配置更进一步对症检查的CT或MRI设备，必须立即送患者到社会医院救治。因此，局中心医院立即通知西山坪强制隔离戒毒所快速启动危重疾病应急处置预案，第一时间将戒毒人员周某某安全转送到北碚区中医院诊治。同时，要求在送医转运过程中必须让患者绝对卧床休息，采取右侧卧位或平卧位，避免剧烈的体位改变和腹内压增加的因素。
【实施情况】
周某某被转送到北碚区中医院后，立即进行了CT检查确诊病情。门诊腹部CT报告提示：1、脾挫伤，2、慢性脾包膜下血肿形成。立即被收入住院治疗。入院后完善胸部CT提示：1、右肺中叶磨玻璃影；左肺下叶索条影；2、左侧第6、7前肋骨骨折，骨痂生长可；3、双肺气肿征。针对患者病情，北碚区中医院立即对患者实施了在全麻腹腔镜下行腹腔镜探查术、脾脓肿开窗引流术+肠粘连松解术，术中见：大网膜、部分小肠、胃大弯粘连于脾周、左上侧腹壁，粘连的网膜和肠管充血、水肿，分离粘连后见脾脏增大，形态饱满，较多脓苔覆盖，切开脾包膜后见大量脓液和血液溢出，脾脏坏疽、实质内较多坏死组织填充。手术顺利，术后予以抗感染、对症、营养、支持治疗。
【案例基本情况】
【方案制定】 脾是腹腔内脏中最容易受损伤的器官，由于血运丰富，质地脆弱，在遭受外力作用时容易受到损伤破裂，占腹部损伤的20%-40%。临床上脾破裂85%有脾包膜及脾实质破裂，导致急性内出血失血的病理征象即：真性脾破裂，诊断比较容易；然而25%为中央型及被膜下破裂，其脾包膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，特别是被膜下血肿，在某些微弱外力的影响下，发生脾包膜张力增大最终导致脾包膜破裂称为：迟发性脾破裂，但迟发性脾破裂的早期诊断较为困难，因迟发性脾破裂的潜伏期长短不一，可间隔数日或数周，个别病例可达数月，极易导致误诊、误治甚或导致诊治措手不及的局面，危及患者生命。因此，早期的准确诊断尤为重要。 通过患者相关病史、体格检查和相关辅助检查，局中心医院立即成立医疗小组专门针对该疾病进行讨论和研究。研究表明：因患者属于吸毒人员，外伤后吸食毒品，毒品起到了镇痛和镇静的作用，导致患者对脾破裂引起的疼痛不敏感；且患者吸食毒品后，一般采取卧床休息，少于活动，这在一定程度上延缓了脾脏出血加重，也掩盖了疾病的发展和变化。在临床工作中，迟发性脾破裂一般发生真性脾破裂才会及时就医，出现以腹痛为主诉，因此，大多数都是在数天后就诊，患者所受的外伤史容易被患者和医生忽略，给诊断带来极大的困难。 针对周某某疾病的凶险性，研究小组认为：该患者目前脾挫伤后脾包膜尚且完整，如果不及时手术治疗，该戒毒人员若再次出现摔跤、剧烈运动甚至打喷嚏或突然体位改变等均可导致脾包膜破裂引起致命性大出血。由于局中心医院尚未配置更进一步对症检查的CT或MRI设备，必须立即送患者到社会医院救治。因此，局中心医院立即通知西山坪强制隔离戒毒所快速启动危重疾病应急处置预案，第一时间将戒毒人员周某某安全转送到北碚区中医院诊治。同时，要求在送医转运过程中必须让患者绝对卧床休息，采取右侧卧位或平卧位，避免剧烈的体位改变和腹内压增加的因素。 【实施情况】 周某某被转送到北碚区中医院后，立即进行了CT检查确诊病情。门诊腹部CT报告提示：1、脾挫伤，2、慢性脾包膜下血肿形成。立即被收入住院治疗。入院后完善胸部CT提示：1、右肺中叶磨玻璃影；左肺下叶索条影；2、左侧第6、7前肋骨骨折，骨痂生长可；3、双肺气肿征。针对患者病情，北碚区中医院立即对患者实施了在全麻腹腔镜下行腹腔镜探查术、脾脓肿开窗引流术+肠粘连松解术，术中见：大网膜、部分小肠、胃大弯粘连于脾周、左上侧腹壁，粘连的网膜和肠管充血、水肿，分离粘连后见脾脏增大，形态饱满，较多脓苔覆盖，切开脾包膜后见大量脓液和血液溢出，脾脏坏疽、实质内较多坏死组织填充。手术顺利，术后予以抗感染、对症、营养、支持治疗。
【案例思考】
（一）效果： 经过上述手术方案治疗，患者3天后转回局中心医院继续抗感染、营养、对症支持治疗，保持伤口清洁干燥，隔日换药一次，术后1周后拔出引流管，9天后伤口愈合拆除缝线，10天后痊愈出院。 （二）反思： 1.对疾病治疗的反思。迟发性脾破裂若能及早发现、及时治疗和正确处理，一般都能及时化解潜在风险；手术治疗仍是迟发性脾破裂的主要手段。 2.场所医务人员责任重大。场所医务人员必须保持细致、严谨、科学的工作作风，不断提高医技水平，才能根据临床症状和体征，结合必要的辅助检查，对戒毒人员病症进行综合分析和科学判断，才能及时准确地诊治或处置戒毒人员急、危、重疾病，为场所安全稳定保驾护航。 3.入所体检工作非常重要。强制隔离戒毒场所的戒毒人员是疾病高发群体，及时、认真、严谨地开展入所体检工作，是发现危重疾病并有效救治的重要途径。周某某患危重疾病通过入所体检被发现，并得到及时有效救治，得益于场所入所体检工作真正做到了“早检查、早诊断、早治疗”。 4.正确及时的应急处置非常关键。戒毒场所应认真制定危重疾病处置预案，一旦危情发生，方可正确有效处置，助推场所安全稳定。
