案例内容
【案情简介】
据盘锦市卫生健康委员会《鉴定委托书》记载（摘录）：葛某某，于2019年2月4日17时许，以“腹痛、腹胀、恶心呕吐4小时”为主诉就诊于盘锦金禾医院，诊断：胰腺炎，给予抗炎及对症治疗。2019年2月7日8时许，葛某某在门诊卫生间被发现死亡。 据盘锦市卫生健康委员会提供的“盘锦金禾医院门诊病志（门诊号：1902040021）” 记载（摘录）：葛某某，2019年2月4日17时20分，以“腹痛、腹胀、恶心呕吐约4小时”为主诉来诊。现病史：患者4小时前，无明显诱因出现腹痛、腹胀、恶心呕吐，无缓解，来诊。查体：神清语明，精神状态欠佳，步入病室，查体合作，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未及肿大，未扪及明显包块，双肾区无叩击痛，肠音亢进。辅助检查：彩色超声：胰腺饱满。诊断：胰腺炎？治疗：建议检查淀粉酶及检查胰腺CT，患者及家属不同意，要求输液治疗，门诊予山莨菪碱10mg肌注、依替米星0.15+生理盐水，泮托拉唑+生理盐水静脉滴注。嘱患者如病情不缓解到上级医院进一步检查治疗。患者输液后自诉腹痛、腹胀略缓解，无明显腹痛，仍有恶心，建议患者到上级医院住院治疗，患者不同意，要求再输液4天，开药依替米星+生理盐水、泮托拉唑+生理盐水，嘱患者病情变化随诊。4月7日8时许，葛某某被发现在医院门诊卫生间内死亡。
【鉴定过程】
（一）检验方法 按照《法医学尸表检验（GA/T149－1996）》《中毒尸体检验规范（GA/T167－1997）》《法医学尸体解剖（GA/T147－1996）》《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法（GA/T148－1996）》中毒案件检材包装、贮存、运送及送检规则（GA/T194－1998）》，对葛某某的尸体进行解剖检验。 （二）体表检验 1.一般状态：女尸1具，身长165cm。发育正常，营养佳。尸斑淡紫红色，分布于项部、肩胛部、腰背部、季肋部及四肢背侧未受压部位，压之稍褪。全身尸僵缓解。 2.头面部：头部密生黑白相间发，发梢染成黑色，头顶部发长5cm。头皮表面未见异常。颜面略青紫。双眼球睑结膜苍白，角膜重度混浊，不可透视瞳孔。鼻骨居中，未触及骨折。翻动尸体时双鼻腔可见淡紫红色液体流出。双外耳道、口腔未见异常分泌物。口唇黏膜暗紫色，颊黏膜淡紫色。口腔牙齿排列整齐，未见新鲜松动及脱落。舌位于齿列内。 3.颈部：气管居中，皮肤表面未见异常。 4.胸部：胸廓对称，前后径24cm，左右径35cm。皮肤表面未见异常。 5.腹部：略膨隆。皮肤表面未见异常。 6.会阴部：未见异常。 7.躯干及四肢：左手背中部可见1处灶状皮肤紫红变色，大小1.5cm×1.2cm。右前臂腕关节前内侧可见1处灶状皮肤紫红变色，大小4.2cm×1.5cm。双手指甲床青紫。左膝前内侧可见2处灶状陈旧皮肤瘢痕，大小分别为4cm×0.9cm、4cm×0.5cm。 （三）解剖检验 1.头部：冠状切开头皮，头皮内面未见异常。双侧颞肌未见异常。打开颅腔，硬脑膜外、硬脑膜下未见异常。颅盖骨、颅底骨未见骨折。 2.颈部：常规沿颈部中线切开皮肤，逐层分离颈部皮下及肌肉，充分暴露双侧下颌角及下颌骨下缘，未见异常。食管黏膜光滑，紫红色。咽喉部黏膜未见水肿。气管黏膜光滑，气管管腔内可见少量紫红色冰晶状物。舌肌表面及切面未见异常。甲状腺未见异常。甲状软骨、舌骨未见骨折。 3.胸、腹部：常规沿胸、腹中线切开皮肤，分离皮下组织，胸、腹部皮下及肌肉未见异常。胸、腹腔各器官位置正常。胸骨及双侧肋骨未见骨折。心包腔内含有10ml暗红色液体。心腔内充满暗红色流动血液，可见较多凝血块。双侧胸腔内未见积液。联合取出心、肺及纵膈，原位剪开肺动脉、左右肺动脉及其分支，管腔内见沿血管分布的豚脂样凝血，未见血栓。腹腔内可见100ml暗紫红色混浊液体。大网膜上端、胃结肠韧带在18cm×10cm范围内紫黑变色，表面散在点、灶状皂化点。大网膜表面多发散在脂肪坏死（脂肪钙化灶），壁层腹膜表面淡粉红色，表面多发散在纤维素附着伴脂肪坏死。横结肠系膜近胰腺处较弥漫紫黑变色，大小14cm×12cm，表面污秽。小网膜囊周围弥漫污秽紫红色，脂肪组织弥漫出血、坏死。网膜囊后壁胰腺周围、左肾脂肪囊、右肾脂肪囊上端在23cm×14cm范围内弥漫脂肪组织坏死、出血。胰腺周围组织界限不清。左肾前壁脂肪组织皂化。左侧腹后壁脂肪组织出血、坏死，右侧腹后壁脂肪组织坏死、皂化，污秽色。 4.脑：重1211g。脑底血管未见异常。双侧大脑顶叶、枕叶及小脑弥漫血红蛋白浸染，以左侧为重。冠状切开大脑、小脑及脑干，各切面未见异常。 5.心：重260g。心外膜光滑。主动脉根部内膜下可见脂质斑块形成，血红蛋白浸染。左、右冠状动脉开口通畅。左、右冠状动脉及其分支管腔通畅，管壁未见异常。心内膜及各瓣膜光滑。心肌切面未见异常。各室壁厚度：左室壁1.1cm，右室壁0.3cm，室间隔1.1cm。各瓣膜口周径：主动脉瓣6.8cm，二尖瓣9.5cm，三尖瓣11cm，肺动脉瓣7.5cm。 6.肺：左肺重302g，大小20cm×12.5cm×6cm；右肺重373g，大小22cm×14cm×5.5cm。双肺浆膜光滑，暗紫红色。双肺切面弥漫紫红色，可疑出血，含液量中等。 7.肝：重2431g，大小35cm×20cm×8cm。被膜光滑，黄褐色。切面黄褐色，含血量中等，肝小叶结构尚清。胆囊充盈，内含暗褐色胆汁，未见结石。 8.脾：重253g，大小17cm×10.5cm×2.8cm。肿胀，被膜光滑，可见数处切迹。切面红白髓界限不清，富含血液。 9.胰腺：重282g，长18cm。胰腺及其周围脂肪组织弥漫出血、坏死，结构不清。胰腺切面可见皂化、坏死，胰尾部实质内出血明显，结构不清。 10.肾：左肾重136g，大小12cm×6.2cm×3cm；右肾重146g，大小12cm×7.5cm×2.7cm。双肾被膜污秽、肿胀，紫红色。双肾切面富含血液，皮髓质界限尚清，皮质厚均为0.6cm。双肾肾盂黏膜光滑。 11.胃：内有50ml紫红色稀薄内容物，未见有形成分。胃黏膜光滑，皱襞展平。 12.肠：未见异常。 13.膀胱：空虚。 14.子宫及附件：共重59g，子宫体大小5cm×4.5cm×2.5cm。子宫壁厚1.7cm，子宫壁光滑，未见异常。双侧附件未见异常。 （四）病理组织学检查 1．脑：大脑、小脑、脑干弥漫冰晶裂隙形成。大脑皮质神经细胞尼氏体边聚或消失，神经细胞、胶质细胞和小血管周围间隙增大。可见噬神经细胞现象及卫星现象。脑内小血管管壁平滑肌成栅栏状排列。小脑皮质蒲氏细胞数量较少，嗜伊红染色增强。脑干神经细胞周围间隙增宽。 2．心：心外膜下冠状动脉未见异常。大部分心肌纤维横纹不清。片状心肌纤维嗜伊红染色，伴波浪样变。心肌间质小静脉扩张、淤血。 3．肺：肺内小血管和肺泡壁毛细血管弥漫性扩张、淤血。肺内支气管黏膜上皮大部分脱落，管腔内可见散在粉染颗粒状物，管壁周围灶状淋巴细胞浸润。片状肺泡腔内充满均质粉染的水肿液，片状肺泡腔内出血，可见红细胞影。 4．肝：肝小叶结构尚清，大部分肝细胞脂肪变性、呈空泡状。汇管区散在淋巴细胞。 5．脾：被膜增厚。脾内红髓血窦含血量少，脾窦内含有散在的分叶核细胞，有的白细胞周边可见小圆形囊泡状结构。小梁动脉和中央动脉壁透明变性。 6．肾：肾小球肿胀，肾小管上皮细胞自溶。间质静脉扩张、淤血。 7．胰腺：外膜及周围脂肪组织弥漫性出血、凝固性坏死，细胞结构不清、模糊，脂肪细胞呈颗粒状，嗜伊红染色改变。腺叶边缘区胰腺组织结构不清，腺叶内见少量中性粒细胞浸润。胰腺细胞自溶，部分腺叶及胰岛轮廓尚存。 8．胃、肠：胃黏膜自溶，肌层波浪样变，浆膜层散在粉染絮状物附着。肠黏膜上皮自溶，浆膜肿胀，周围脂肪组织弥漫出血、坏死。 9．肾上腺：皮质各层结构尚清，腺细胞自溶，束状带脂质含量少。 10.大网膜及肠系膜：脂肪细胞弥漫出血、坏死，伴散在中性粒细胞及裸核白细胞浸润。 11.子宫：未见异常。 （五）毒物、酒精检验 提取胸腔内血液、胃内容物进行酒精（乙醇）检验及常规毒物筛查（中国医大法医司鉴中心[2019]毒鉴字第XXX号），结果如下： 1.心血中检出酒精8.9mg/100mL；胃内容物中检出酒精46mg/100g。 2.心血中检出氯氮平5.3ng/mL；胃内容物中检出氯氮平97ng/g。 （六）主要所见和诊断 1. 急性出血性坏死性胰腺炎； 2. 弥漫性腹膜炎；大网膜上端、胃结肠韧带脂肪坏死、皂化，横结肠系膜坏死、出血，胰腺周围、双肾脂肪囊，左侧腹后壁弥漫出血、坏死，右侧腹后壁脂肪坏死、皂化；腹腔内积液100ml； 3.肺水肿、肺出血； 4.心血中检出酒精8.9mg/100mL，胃内容物中检出酒精46mg/100g；心血中检出氯氮平5.3ng/mL，胃内容物中检出氯氮平97ng/g。
【分析说明】
通过尸体解剖和病理组织学检查，见本例存在弥漫性腹膜炎，腹腔内积液100ml；大网膜上端、胃结肠韧带坏死、皂化，横结肠系膜坏死、出血，胰腺周围、双肾脂肪囊，左侧腹后壁弥漫出血、坏死，右侧腹后壁脂肪组织坏死、皂化，表现为急性出血性坏死性胰腺炎的病理形态学改变；以及肺水肿、肺出血等改变，未检见其他各器官存在可以说明死因的原发性疾病的病理形态学所见。另外，本例心血中检出微量酒精；心血中检出氯氮平5.3ng/mL，胃内容物中检出氯氮平97ng/g，经文献检索，其浓度未超过氯氮平的最大治疗血药浓度，而且尸体解剖和病理组织学检查也未检见药物过敏及中毒反应常见的病理形态学所见。因此，结合委托单位提供的案情及病历资料，分析认为本例系因急性出血性坏死性胰腺炎而死亡。
【鉴定意见】
本例葛某某系因急性出血性坏死性胰腺炎而死亡。
