案例内容
【案例背景】
广义上的室上性心动过速包括：窦性心动过速、窦房结折返性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速等。近年来，我所确诊的高血压病患者占比长期处于32%以上，最高时占比近40%。心血管疾病呈多发态势。在治疗高血压病期间，他们的血压数值能够得到良好控制，但一些戒毒人员出现室上性心动过速，应用抗心律失常药物虽可减慢心率，仍会反复发作。持续性快速心律失常所引发的心肌病即“心动过速性心肌病”已引起现代医学重视。患有高血压病这一基础疾病的戒毒人员伴有反复发作的室上性心动过速，如不能有效治疗，会加重心脏负担，可能引发恶性心律失常，危及患者生命，影响戒毒场所安全稳定。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员高某，男，45岁，2013年开始吸食冰毒，吸烟史20余年。既往高血压病史6年，口服降压药治疗（具体不详），有心悸、心慌史，急性阑尾炎手术史。2021年1月22日入所。入所体检，血压：116/82mmHg,心率：78次/分；胸片、心电图、腹部B超及生化检查未见明显异常。入所后口服压氏达降压治疗，血压长期控制良好，但多次出现心悸、心慌，查症状发作时心电图提示房性心动过速、心室率148次/分。 戒毒人员刘某，男，57岁，2017年开始吸食冰毒，吸烟史30余年。既往高血压病病史多年，未能遵医嘱规律服药治疗，胆囊结石病史。2021年5月14日入所。入所体检：血压150/94mmHg，心率106次/分；心电图示窦性心动过速，心室率103次/分。胸片心影大小、形态如常，两肺未见明显异常。入所后口服依伦平降压治疗。多次出现胸闷症状，心率长期在100至110次/分。心电图提示窦性心动过速。 （二）原因分析 两名戒毒人员年龄40岁以上，长期吸食毒品、长期吸烟、长年不健康的生活方式，患有高血压病，这些都是动脉粥样硬化高危因素。动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统大型肌弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，中型肌弹力动脉以冠状动脉和脑动脉罹患最多。我们考虑动脉粥样硬化在心血管疾病的发生、发展、演变过程中的基础作用，以及心肌缺血缺氧等刺激心脏，导致心房、房室结信号传导异常，引起心跳加速，最终导致室上性心动过速，包括期前收缩、心房颤动、室上性心动过速等。因此，运用β受体阻滞剂降血压，减缓心率，减少心肌耗氧量；加抗血小板黏附、聚集药，改善冠状动脉供血供氧不足，从根本上治疗室上性心动过速或许能收获理想的治疗效果。 （三）方案制定 排除发热、贫血、甲状腺毒性及肾上腺素、阿托品等药物引起的窦性心动过速。排除冲动形成异常：如电解质紊乱、儿茶酚胺增多等形成各种快速性心律失常。将以上两名患者血压控制在合理区间的同时，重点针对以上两名戒毒人员反复发作的心悸、心慌、胸闷症状和室上性心动过速的治疗。予以口服常规剂量倍他乐克治疗窦性心动过速，减慢心室率，治疗后仍复发室上性心动过速。排除禁忌后，加服抗血小板聚集药阿司匹林肠溶片，重点关注患者心悸、心慌、胸闷症状和体征变化情况。通过心电图复查了解室上性心动过速治疗效果和较长时间的疗效巩固情况。 （四）方案实施 1.高某诊治经过 2021年3月17日突发心悸一小时就诊，出汗，胸闷，与既往心悸发作史类似。查体：血压125/85mmHg，心率150次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双肺无啰音，双下肢无水肿。心电图示：房性心动过速，心室率148bpm ，QRS波群形态正常，P-P间期相等。压氏达继续降压治疗的同时，口服倍他乐克50mg一日2次，抗快速性心律失常治疗。留观心电监护一小时后心律恢复正常。次日复查，诉心悸缓解，心电图示：窦性心律，心室率86次/分。 2021年6月11日因突发心慌、心悸半小时就诊，查体血压：130/80mmHg，心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，继续心电监护及倍他乐克抗心律失常治疗；排除禁忌后，加服阿司匹林肠溶片0.1g每日一次晚间服。 之后14个月时间，多次巡诊，该患者未发作心悸、心慌症状；多次复查心电图，直至强制隔离期满出所体检，均显示窦性心律，心率在正常范围。 2.刘某诊治经过 2021年5月26日例行监测血压，查体：血压128/89mmHg，心率105次/分，心电图示：窦性心动过速，心室率103次/分。予以口服倍他乐克25mg 一日2次，抗快速心律失常治疗，随后两日复诊心率均维持在90次/分左右。 2021年8月3日因胸闷就诊，查体：血压115/80mmHg,心率108次/分，心电图示：窦性心动过速，心室率107次/分，予以倍他乐克增量至50mg一日2次，口服阿司匹林肠溶片0.1g每晚一次治疗。次日复诊：胸闷明显缓解，心室率恢复正常，心电图显示窦性心律，心率82次/分。 之后近12个月时间，多次巡诊及复诊，患者无胸闷主诉，心率维持在85次/分左右，节律正常，多次复查心电图均为正常心电图。
【案例思考】
（一）快速性心律失常的诊治，应先排除发热、贫血、甲状腺毒性及肾上腺素、阿托品等药物引起的窦性心动过速。排除冲动形成异常：如药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致快速性心律失常。 （二）室上性心动过速病因和发病机制极为复杂。根据心动过速的发生机制分类：1.折返性室上性心动过速；2.自律性增高的室上性心动过速；3.触发活动引起的室上性心动过速。其中，自律性增高的室上性心动过速包括：不适当的窦性心动过速，自行性房性心动过速，自律性交界区心动过速。器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、原发性高血压、肺心病等，由于心肌缺血，心房负荷过重，心房肌变性、纤维化等均可致室上性心动过速，特别是自律性室上性心动过速。 （三）强制隔离戒毒场所收治的戒毒人员部分人员有基础疾病，如心肌炎、高血压病、冠状动脉粥样硬化型心脏病甚至心肌梗死等。他们在社会上未能自觉按医嘱长期、规律治疗，因原发疾病导致的心律失常较常见。戒毒场所医生应尽可能了解患者病史、诊治经过和治疗效果。有条件的戒毒所可行24小时动态心电图、冠脉造影检查了解心悸、心慌、胸闷、头晕等症状与心律失常的关系；心血管疾病与患者心律失常的关系，以积极寻找心律失常原因，充分针对原发疾病和诱因进行治疗。 （四）高血压患者合并室上性心动过速，或者较快的心率(90次<心率/分<100次)，应首选β受体阻滞剂，以降血压、减缓心率，减少心肌耗氧量而保护心脏。视减缓心率效果，可逐渐增加剂量至每日200mg。动脉管腔小、压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，动脉血栓的防止应以抗血小板聚集为主。抗血小板聚集药阿司匹林肠溶片使用目的在于预防血栓形成尤其是冠状动脉血栓形成；有助于防止冠状动脉阻塞性病变病情发展，改善冠状动脉供血、供氧。使用前应排除出血等禁忌，将患者血压控制稳定（<150/90mmHg）后，开始使用，否则阿司匹林可增加脑出血风险。β受体阻滞剂与抗血小板聚集药物联合使用，在减缓心率和改善心肌缺血、缺氧，控制心律失常上可以收获理想的治疗效果。
