案例内容
【案例背景】
吕某，男，51岁，无业，籍贯内蒙古包头市，吸毒史25年，2020年6月因吸食海洛因强制隔离戒毒，入所后表现良好，该学员自述既往脑梗塞病史7年，糖尿病病史5年，糖尿病足病坏死软组织清创缝合术后4年，高血压病史1年。 该学员自述于5年前出现多饮、多尿、多食，未予重视，后自觉双下肢感觉异常，右足底无明显诱因出现破溃，伴有恶臭，到“内蒙古包钢医院”就诊，诊断为：2型糖尿病，糖尿病足病。住院给予对症支持治疗后，行右足底坏死软组织清创缝合治疗，预后良好，并长期注射胰岛素治疗。此次发病于1年前，右足第3、4趾间破溃形成瘘道，有脓性物质排出，色暗黄，无疼痛感；右足跖趾关节处见3.0*2.5cm坏死创面，色黑无渗出。 体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：140/85mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀；颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及；胸廓对称无畸形，呼吸音清，无干湿罗音，心率78次/分，率齐，无杂音；腹软，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊椎生理曲度存在，四肢活动度正常，双下肢热、痛觉减弱，双侧足背动脉搏动减弱，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：双侧足背动脉搏动减弱，右足第3、4趾间破溃形成瘘道，瘘口大小约1.0*1.0cm，有脓性物质排出，色泽暗黄，周围红肿，压痛（—），足底见一纵行瘢痕，长约8cm，恢复良好；左足跖趾关节处见3.0*2.5cm坏死创面，色黑无渗出。 实验室检查：空腹血糖：15.5mmol/L，血常规：白细胞数11.2×10^9/L，中性粒细胞数1.8×10^9/L。
【案例基本情况】
研究及制定治疗方案：医务人员讨论后综合考虑：1.该患者糖尿病病史较长，并且多器官出现并发症，平素用药不规律，饮食无节制，血糖控制不稳定，长期在17.0mmol/L以上，应立即应用胰岛素治疗，控制血糖正常范围。2.控制饮食，摄入低糖低脂食物，养成良好生活习惯，注意足部卫生，减少感染发生。3.该患曾经行右足底坏死软组织清创缝合术，术后足底瘢痕长约8cm，此次新瘘道距离原瘢痕较近，且伴有严重感染，应立即进行内外科联合抗感染治疗，必要时手术清创治疗，若感染加重或大面积肢体坏死应考虑截肢清创手术。 治疗施行阶段： 1.控制血糖：根据患者血糖情况，选用甘舒霖胰岛素30/70进行治疗，血糖稳定后剂量，20u/次，2次/日，餐前皮下注射。 2.糖尿病足的治疗： （1）内科治疗即基础治疗：注射用头孢呋辛钠1.5g，日2次静脉滴注，第一疗程7天。 （2）外科治疗：每日破溃处局部清理治疗。首先是去腐阶段，经过基础治疗，血糖、感染控制之后，重点去腐，手术清创，清除坏死的组织，加大引流的深度，保持创面的清洁，为生肌创造条件。 其次是生肌阶段，局部分泌物减少，坏死组织得到清除，主要是通过各种手段进行生肌治疗，囚禁局部的肉芽组织的生长，使创面早日康复。 治疗天数 3天 7天 15天 24天 32天 晨起空腹血糖 12.8mmol/L 7.5mmol/L 6.7mmol/L 5.8mmol/L 6.3mmol/L 术口恢复情况 少许脓性物质、无明显好转 无脓性渗出，清除坏死组织 局部肉芽组织形成 肉芽组织充满创腔，表皮新生上皮向创缘的中心推进 瘢痕形成，停止换药
【案例思考】
1.目前中国糖尿病患者人数已居世界第二位，糖尿病位居中国住院患者病因第十位、城市居民死亡原因第六位。糖尿病的病因和发病机制极为复杂，总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病，所以需要保证健康的饮食习惯，进行适当的体育运动，控制体重，保证健康的生活饮食习惯。 2.吸食海洛因会使人的皮肤粘膜、血脑屏障、胎盘屏障、吞噬细胞系统等“屏障系统”遭受严重破坏，失去了各种病原微生物的天然防御屏障，当发生类似此患者糖尿病足继发感染时，提高了控制感染难度，加大截肢或病死风险。 3.毒品成瘾者可出现各种心律失常、血管痉挛以及心脑血管缺血性改变，而糖尿病患者可促使动脉粥样硬化及微血管病变，所以患有糖尿病的吸毒者病死于心脑血管疾病的风险会增高。 4.随着科技不断发展，医疗技术水平不断提高，针对糖尿病足病也有一些最新治疗： （1）糖尿病下肢动脉病变的血管重建。主要包括传统动脉旁路移植术和血管腔内介入治疗，这2种治疗方式均以追求直达足部的搏动性血流，最好能恢复足部动脉搏动为理想结果。 （2）创面负压技术治疗，超声清创联合创面负压技术治疗。负压创面治疗技术能够创造封闭、湿润的创面愈合环境，去除创面的渗出液，减少局部的水肿、增加局部血流量、促进肉芽组织生产以及可能会刺激细胞繁殖。 （3）自体副血小板凝胶技术（APG）。不仅具有加速止血、封闭创面的特点，而且富含多种生长因子，可有效提高糖尿病足溃疡的愈合率，缩短愈合时间，降低截肢率。 5.糖尿病足日常护理：⑴要学会洗脚：建议糖尿病患者必须每日洗脚。洗脚前，一定要先用手或温度计试水温，因为大多数糖尿病患者都存在不同程度的足部神经病变，对温度的感觉能力下降。⑵糖尿病足的护理一般要求用40摄氏度左右的温水，泡脚的时间也不宜过长。洗完脚后要用软干的毛巾将脚擦干，并一定要擦干趾缝之间的水迹，必要时可用吹风机的小风吹干。冬季足部皮肤易干裂，可用润肤霜均匀涂搽在足的表面，汗脚可撒些滑石粉。⑶注意取暖方式：冬季切记不要在脚边使用热水袋、电热取暖器或直接烤火取暖，糖尿病足的护理若需要用热水袋时一定要注意水温不超过50℃，热水袋不能直接接触皮肤，以免足部被烫伤。
