案例内容
【案例背景】
毒品对人体损伤的靶向器官主要是是心脏、大脑、肾脏，毒品对肾脏更是一大隐形杀手。苯丙胺类滥用致肾损伤，不仅隐蔽，而且病况难以逆转。 宣某某，男，47岁，因吸毒成瘾于2018年10月被强制隔离戒毒。自述初次涉毒为2008年6月，所食毒品为冰毒与海洛因交叉使用，吸毒史8年，患有高血压病及肾病史6年。入所体检：神清，精神一般，身高171cm，体重69kg，测T:36.8℃，P:96次/分，BP：166/98mmHg。腹部BUS检查示：脾脏切除术后。DR胸片、腹片示：未见明显异常。生化检查、肝功能示：ALT：49U/L↑，AST:62U/L↑，TBIL：25.8Umol/L↑，DBIL：8.62Umol/L↑。肾功能：BUN 8.3mmol/L↑，UA:480Umol/L↑，Cr:120Umol/L↑，余均正常。
【案例基本情况】
（一）基本情况 患者入所3天后，因身体不适来所医院门诊，自诉：疲倦、乏力、腰部酸痛，双下肢无力、疼痛伴行走困难。现病史：患者入所前即患有高血压病及肾病，并于2016年7月在三甲医院住院治疗。出院诊断为：（1）高血压病3级，（2）肾病性肾炎(MN二期）。 出院后3个月来无病情反复，但近3天来感觉身体不适，自觉肾病复发。 查体：神清，精神差，双眼睑浮肿，双眼底见少许出血渗出，双侧肾区叩痛（+）。全身浮肿，以双下肢及阴囊为重，水肿呈凹陷性水肿。测T：37.8℃，P：103次/分，BP：176/118 mmHg。尿RT显示：蛋白3＋，酮体2＋，尿胆原2＋，抗坏血酸3＋，尿沉渣镜检示：红细胞增多及管型尿。血RtHGB:106g/L↓,RBC:2.7×10↓,WBC:11.3×10↑。生化检查、肝功能示：ALT82u/L↑，AST:62 u/L↑，TBIL:35.8umol/L↑，DBIL:16.6 umol/L↑。肾功能：BUN:10.3mmol/L↑，UA:520umol/L↑，Cr:130 umol/L↑。根据辅检结果及临床症状结合病史，初诊为：（1）高血压3级，（2）膜性肾小球肾炎。 （二）制定医疗方案 1.首先控制高血压，减少尿蛋白，高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化及肾功能恶化之重要因素。高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平（130/80mmHg以内）,尿蛋白治疗目标：争取减少至＜1g/d.药物宜选脱水剂联合降压药物，而降压药首选有降压作用，又有减少尿蛋白和保护肾小球相关动脉药物（ACEI或ARB,用于降尿蛋白时须比降压量大）。脱水药可选用速尿或丁尿胺。 2.关于糖皮质激素和细胞毒药物的应用 应适时合理、区别对待，不提倡积极应用、但尿蛋白多及早期膜性肾病可适用，无效者及时减量撤去。药物宜选用泼尼松和环磷酰胺（以抑制抗原） 3.饮食应限制蛋白质及磷的入量，宜选择优质低蛋白饮食＜0.6/kg.d。 4.护肾养肾：嘱患者多休息，防感染，勿受凉感冒，避免使用肾毒性药物。 （三）实施情况 1.消水肿、降血压 慢性肾炎常因水钠潴留引起容量依赖性高血压，故需限盐Nacl＜6g/d,以配合药物治疗，联合用药如下: 呋塞米20-120mg/d,iv 赖若普利5mg/次，qd. 注：脱水和降压过程中须监测血钾、血肌酐、以防副作用产生。 2.抑制抗原，减少免疫复合物对肾的损伤(视病情而定) 泼尼松片5mg tid 环磷酰胺20mg tid 3.低蛋白饮食，宜选优质动物蛋白，少食植物蛋白 推荐方案：2个鸡蛋/每日，分二次吃；或2两鱼/天 ，分二次吃。 4.养护肾脏 日常生活需低盐、少食肉，适量饮水，适量蔬菜（部分含钾高的蔬菜应当少食） 据以上方案实施治疗一个疗程后，患者病情得到了明显缓解，复查各项指标均得以改善。 讨论:慢性肾炎病情迁延，病变为缓慢进程，但存在个体差异，本案例因患者多年吸食毒品，其全身血管及心、脑、肾均有不同程度慢性所伤，故预后难以评估甚至可能是不容乐观的。 患者于2018年11月20日病情再次复发，且较之前有所加重，遂来所医院门诊。 主诉：全身乏力，行走困难，阴囊坠胀。病史同前，但近2天小便次数及尿量减少。 查体：神清，精神差，全身浮肿，以及双下肢及阴囊部为重，各临床症状较之前加重，辅检结果均严重超过正常值。由于病情急性加重，场所立即启动外诊程序，建议去三甲医院进一步明确诊治。三甲医院最终诊断结果为： 1.血压病3级（继发性） 2.肾病综合征（MN二期） 鉴于所内医院条件有限，根据所外就医相关文件规定，场所按规定为宣某某办理所外就医。
【案例思考】
由于肾病病因复杂，症状多而繁、隐蔽而不够透明，因而治疗方案上需要考虑全面，处方单一难以奏效，有时须多科室会诊，制定联合方案方可达到有效控制。一旦发现慢性肾病患者，因立即采取有效措施控制并发症的发生或病情加重。目前对于慢性肾脏病提出三级预防的概念：所谓一级预防（又称初级预防），是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生。二级预防，是指对已有轻、中度慢性肾病的病人及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发生。三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量。 毒品对肾的损伤主要是损伤肾脏血管，导致肾脏血液循环与血灌注不足，后期因肾缺血引起肾脏固有细胞受损伤，一旦受损，肾细胞的修复以及炎症的控制都十分艰难，很多时候甚至是不可逆转的。这也是肾病之所以医治效果大多欠佳的主要原因。 毒品所致肾病，多数发病迟缓，但后果严重，且并发症多，特别是肾病高血压病，十分难以控制。另一特点是在很多情况下毒品具有掩盖疾病症状功能，吸毒人员一旦发病有了临床症状，部分患者就进入了中晚期，甚至出现终末期肾病表现如：尿毒症、肾衰竭。 戒毒医疗工作需要高度重视肾功能异常的戒毒人员，必要时及时完善相关检查，尽可能避免因为不够重视引起病情出现不可逆改变。
