案例内容
【案情简介】
2017年5月17日许某某驾驶小轿车与驾驶电动三轮车的顾某某发生碰撞，造成顾某某受伤的道路交通事故。 顾某某伤后在某某医院住院治疗，诊断为：髌骨骨折（右侧）；头皮裂伤；头部外伤；腰背部挫伤；高血压病；硬脑膜下积液（双侧）。2017年10月26日顾某某因为头部外伤后头痛4月，左侧肢体无力1天再次入某某医院住院治疗，后期行钻孔引流术。顾某某认为上述损伤后遗症可能已经达到交通事故伤残程度，故向某某区人民法院起诉，并提出鉴定请求，法院委托司法鉴定中心对其伤残等级进行法医临床鉴定。司法鉴定中心鉴定人接受法院通知。对法医临床鉴定意见出庭质证。
【鉴定情况】
根据《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011对顾某某进行检验。查体发现：神志清，精神可，对答切题，受伤过程无法回忆。右颞部见一3.5cmX0.1cm的手术瘢痕。颅神经检查（-），腱反射无亢进，病理征未引出。四肢肌力Ⅴ级，肌张力对称无殊。颅骨缺损经影像学证实，缺损范围大小为1.5㎝X1.6㎝。 本中心认为被鉴定人顾某某于2017年5月17日因道路交通事故致双侧硬膜下积液、右侧额颞顶慢性硬膜下血肿等损伤，经手术治疗后，目前遗留器质性精神障碍。因此，根据《人体损伤致残程度分级》之标准，顾某某已构成一项九级伤残和一项十级伤残。
【出庭作证】
（一）接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 2018年12月20日某某大学司法鉴定中心收到某某市人民法院《出庭通知书》，要求作出本鉴定的司法鉴定人于2019年1月29日上午9：00到某某市人民法院某某法庭出庭质证，在法庭调查阶段接受被告对鉴定意见提出的质询，以便法庭对鉴定意见进行质证。收到出庭通知书后，某某大学司法鉴定中心即与该案承办法官取得联系，告知两位鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照《司法鉴定程序通则》和相关法律规定，协商确定出庭费用及支付方式。 （二）鉴定人出庭前的准备 首先，鉴定人认真查阅了法院的出庭通知书及保险公司的《质询问题》，了解到本案主要是被告保险公司对鉴定意见提出异议，要求鉴定人出庭质证。其次，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，针对被告保险公司提出的质疑撰写了《关于某某大学司法鉴定中心[2018]临鉴字第某某号鉴定意见书质询问题的书面答复》，必要时提交法庭，为接受质询做好了充分准备；再次，准备好出庭所需的相关资料，包括原始鉴定卷宗、鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料以及与鉴定相关的专业技术材料。 （三）履行出庭质证义务 鉴定人出庭质证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。2019年1月29日9:00，鉴定人准时到达某某市人民法院，向书记员报告鉴定人已到达法庭，然后在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知（按规定出庭质证的鉴定人不参加与鉴定无关的庭审）。按照庭审程序，鉴定人出庭质证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。审判长核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关执业资格证。审判长询问后，双方当事人对此均无疑义。审判长询问鉴定人：鉴定人出庭质证应如实回答诉讼当事人及审判人员的提问，两名鉴定人是否知晓，鉴定人回答：知晓。之后，质询正式开始。 法官让被告方保险公司提问，被告保险公司提问题： 1.鉴定人请解释被鉴定人顾某某伤后近5个月才出现的右侧额颞顶慢性硬膜下血肿与本次交通事故的因果关系。 鉴定人回答：顾某某于2017年5月17日因交通事故致头部等处外伤，损伤后的影像学检查见双侧硬膜下积液，临床予行一般对症治疗。该次外伤后顾某某逐渐出现头痛伴左侧肢体无力，2017年10月26日再次就诊并CT扫描后确诊为右侧额颞顶部慢性硬脑膜下血肿，后行右顶部钻孔引流术。 头部外伤后CT扫描见双侧硬膜下积液，但在经过一段时间后CT检查发现血肿形成的，属迟发性颅内血肿的范畴。其中，迟发性硬脑膜下血肿较常见。一般将首次头部外伤3周乃至数月以后出现神经系统症状，经CT确证存在迟发性硬脑膜下血肿的，称为慢性硬脑膜下血肿。外伤性硬膜下积液向慢性硬膜下血肿转化，其形成机制可能为：硬膜下长期积液形成包膜，包膜内毛细血管出血；脑萎缩及积液不断增多，使蛛网膜与硬膜裂隙增大，导致桥静脉牵张断裂或包膜壁出血；积液中纤维蛋白溶解、亢进，凝血功能障碍，出血不止，形成慢性血肿；积液性状发生变化，蛋白含量升高或混入血液成分，导致硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿。 综上，顾某某存在确切的头部外伤史，伤后CT示外伤性硬膜下积液，伤后逐渐出现神经系统症状，后经CT扫描证实为右侧额颞顶硬膜下血肿形成。据此，认为交通事故与慢性硬脑膜下血肿形成之间存在因果关系。 2.鉴定人请解释：依照《人体损伤致残程度分级标准》之5.10.1.8条规定（开颅术后），评定为10级。而《人体损伤致残程度分级标准》5.10.1.8条细则中规定的是损伤后经过开颅术后无功能障碍的情形。本案伤者遗留精神障碍，故明显已不适用5.10.1.8条规定（开颅术后）来评定伤残。 鉴定人回答：①《人体损伤致残程度分级标准》之5.10.1.8条开颅术后，字面理解即开颅术后就应评定十级伤残。②《人体损伤致残程度分级标准》细则中讲述：本标准5.10.1.8规定的是损伤经过开颅手术治疗后无功能障碍的情形。经过开颅手术治疗后无功能障碍适用本条款，是颅脑损伤经开颅手术的起点条款，无功能障碍即可以评定十级伤残。若合并遗留各种功能障碍的，可适用本标准的专门性条款另行评定。③《人体损伤致残程度分级》附则6.2条,关于同一部位和性质残疾,不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定。 被鉴定人顾某某因慢性硬膜下血肿行开颅手术治疗，遗留精神障碍。开颅后颅骨缺损是解剖结构的改变。精神障碍是颅内损伤遗留的功能障碍，两者属于不同的性质。根据《人体损伤致残程度分级》适用指南第58页：当然，对于同一部位、不同性质或者不同部位、同一性质的残情，则不适用本标准附则6.2之规定。例如，颅脑损伤后遗留肢体瘫、失语及精神障碍的，因其中枢功能区域并不相同，仍应分别定残。所以本中心鉴定意见精神障碍九级伤残和开颅术后十级伤残，并不违反《人体损伤致残程度分级》评定规则，不存在重复评残。 被告保险公司再未提出新的问题，原告方未提出质询意见。审判长宣布鉴定人接受质询环节结束。书记员将庭审笔录打印交鉴定人核对无误后，鉴定人签字确认。审判长宣布鉴定人退庭，庭审继续。 鉴定人出庭质证任务完成，退庭离开法院。
【鉴定意见采信情况】
法庭采纳本鉴定中心的鉴定意见。被鉴定人顾某某于2017年5月17日因道路交通事故致双侧硬膜下积液、右侧额颞顶慢性硬膜下血肿等颅脑损伤，经手术治疗后，目前遗留器质性精神障碍。 根据《人体损伤致残程度分级》之标准，顾某某已构成一项九级伤残和一项十级伤残。
