案例内容
【案例背景】
急性阑尾炎为外科最常见的急腹症之一，在各个年龄阶段均可发病，以20-30岁的青壮年发病率最高，据统计每10万人中约有100人患病。戒毒人员由于反复吸食毒品导致自身免疫功能下降，发生急性阑尾炎的概率也往往高于正常人群。临床上典型的急性阑尾炎症状有转移性右下腹痛、右下腹固定压痛点，一般是由于阑尾管腔狭窄和细菌入侵所致。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够得到早期确诊和及时手术，从而收到良好的治疗效果、避免相关并发症的发生。
【案例基本情况】
强制隔离戒毒人员张某某，男，49岁，离异，初中文化，吸食海洛因28年，以静脉注射方式为主，先后多次强制隔离戒毒。该戒毒人员本次急性发病前无相关就诊病史，本次强制隔离戒毒期间，整体表现良好，康复巩固训练均能够完成预定目标。 （一）诊断情况 所内体检。张某某身高170cm，体重64kg，入所体检和满一年体检各项指标基本正常。平常性格开朗，全身皮肤晦暗发黑，舌淡苔白，脉细数。本次发病时自诉间断性脐周疼痛转移至右下腹持续性疼痛。 1. 查体。体温39.2℃，血压130/85mmhg，心率108次/分，呼吸节律20次/分；四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理性体征；全身淋巴结未触及肿大；两肺呼吸音清，心脏未闻及病理性杂音；腹部触诊腹肌紧张，右下腹压痛和反跳痛（+）。询问既往病史，有胆囊切除术史，有胸膜炎、丙肝病史10余年，否认高血压、糖尿病史、结核病史，否认家族遗传及精神异常病史。胸腹X光片未见明显异常；心电图示窦性心动过速；腹部B超提示提示阑尾肿胀；血常规示白细胞13.5×109/L、中性粒细胞比例82%，其余未见异常。 2. 诊断结果。依据：患者有发热、转移性右下腹疼痛症状；临床检查有右下腹固定点压痛、反跳痛体征；辅助检查，腹部B超示阑尾肿胀、血常规示白细胞数高和中性粒细胞比例高。可诊断为：急性阑尾炎。 （二）方案制定 1.方案选取。急性阑尾炎的治疗首选手术治疗，切除炎性阑尾以达到根治目的。但由于新冠疫情影响，场所处于严格封闭期，为避免误诊和减少人员流动，快速启动社会医联体专家入所会诊确诊病情。同时所内戒毒医疗中心予以左氧氟沙星抗炎、654-2解除平滑肌痉挛、奥美拉唑护胃等对症支持治疗，控制局部炎症发展。 2.社会医联体专家快速入所会诊确诊病情。社会医联体长沙市八医院胃肠外科张教授，接到会诊申请后第一时间穿好防护服赶到强制隔离戒毒所戒毒医疗中心病房会诊，根据患者当前症状、体征、辅助检查结果，诊断为急性化脓性阑尾炎，建议立即手术治疗。 （三）实施情况 1.治疗准备。一方面与戒毒人员张某某进行充分沟通，消除患者对手术治疗的恐惧心理和紧张情绪，使其放松身心，密切配合医务人员做好术前准备工作。另一方面为确保患者生命安全，争取宝贵手术时间，强制隔离戒毒所封闭区域内、外值班领导反复互享情况，迅速安排封闭区域外备勤警力带其紧急离所就医，通过绿色通道，直接快速安排患者至长沙市八医院胃肠外科住院并完善各项术前检查。 2.治疗过程。完善术前检查后，患者于当天下午在长沙市八医院全麻下行阑尾切除术。微创手术顺利，阑尾未穿孔，无相关并发症。 3.疗效跟踪。对患者术后治疗效果进行密切跟踪，通过询问、身体检查，详细记录治疗效果。 手术治疗后第一天。张某某自诉已打屁并解大便1次，大便稀呈褐色、100克左右，小便正常，腹痛症状明显减轻。体温37.2℃，血压120/80mmhg，心率84次/分，呼吸节律18次/分。手术医生查房后认为该患者各项指征平稳，能自行下床活动，病情恢复良好，可带回强制隔离戒毒所继续术后恢复治疗。按医嘱要求，当日伤口换药后带回强制隔离戒毒所继续术后恢复治疗。 手术治疗后第二天。体温36.8℃，血压118/78mmhg，心率79次/分，呼吸节律17次/分，解大便1次，大便稀呈黄色、150克左右，小便正常，无明显腹痛症状。食欲恢复，面色逐步好转，能自行下床活动。伤口干洁，予以伤口换药、输液抗炎对症、营养、支持治疗。改为少量流质饮食，食堂安排鱼汤、排骨汤特殊营养餐。 手术治疗后第三天。体温36.7℃，血压124/82mmhg，心率86次/分，呼吸节律18次/分，解大便1次，大便稀呈黄色、200克左右，小便正常，无腹痛症状。食欲恢复，面色正常，能自行下床活动许久。伤口干洁，予以伤口换药、输液抗炎对症、营养、支持治疗。继续适量流质饮食，食堂安排鱼汤、排骨汤特殊营养餐。 手术治疗后第四天。生命体征平稳，解大便2次，大便稀呈黄色、300克左右，小便正常，无不适症状。食欲好，面色正常，能参与日常活动。伤口干洁，伤口隔日换药、输液抗炎对症、营养、支持治疗。改饮食为半流质饮食，食堂安排稀饭、米粉、面条特殊营养餐。 手术治疗后第五天。各项生命体征平稳，解大便2次，大便黄软、500克左右，小便正常，无不适症状。食欲好，面色红润，能参与日常活动。伤口干洁，伤口隔日换药、输液抗炎对症、营养、支持治疗。改饮食为半流质饮食，食堂安排稀饭、米粉、面条特殊营养餐。 手术治疗后1周。各项生命体征平稳，大小便正常，无不适症状。恢复情况及情绪良好，食欲好，面色红润，日常活动自如，晚上睡眠好，伤口干洁、愈合好，予以换药拆线，停输液治疗。改饮食为普食，食堂安排米饭、鸡蛋、荤菜特殊营养餐。再次复查血常规白细胞数在正常值范围内。患者正常解除强制隔离戒毒，由家属接其离所。 从整个治疗方案的实施情况看，本次治疗取得了良好的效果。治疗结束后，嘱其加强营养，逐步参加康复训练，持续巩固疗效。
【案例思考】
急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，虽然手术难度不大，但是早期容易被误诊，容易延误病情，导致阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎而危及生命。因此，结合我所本例急性阑尾炎病例的成功处置过程，有如下几点值得思考： (一)要在医术上“内外”辩证施治。一方面需要克服麻痹思想，切实根据患者的实际病情指导下一步的处置方式，切不可抱有任何侥幸心理。此例急性阑尾炎患者在发病时存在一个特殊情况，就是他戒毒期限将至，一周后解除强制隔离戒毒。如果这时候医务人员放松警惕、出现麻痹思想，认为保守治疗可以坚持到解除日期，从而就会错过最佳的手术时机，发展成坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎，病情就会急转直下，甚至危及患者生命，给场所带来重大安全隐患。另一方面医务人员坚持“以我为主”的原则，依据症状、体征、检查结果做出理性思考和判断，予以输液抗炎、解痉、对症内科保守治疗控制炎症，同时及时请社会医联体外科专家会诊确诊病情，采取了正确的急诊手术治疗的手段，避免了场所安全事故的发生。 （二）要在业务上协调好与社会医院良好合作的联动机制。此例急性阑尾炎患者的治疗过程，通过社会医联体外科专家（长沙市八医院胃肠外科张教授）紧急入所会诊确诊病情，并与长沙市八医院住院部胃肠外科进行及时有效沟通，形成了较好的联动机制，减少了手术前的等待时间，确保患者没有错过最佳手术时机。 （三）要在信息、行动上迅速互通、落实。该案例发生在场所封闭期间，其成功处置离不开所领导的信息互通和科学决策快速落实。案例发生后，封闭区域内及时发现病情，医务人员迅速将会诊结果和建议报告院内值班领导，领导层面及时多次迅速实行封闭区域内、外信息互通，举全所之力，紧密联动快速处置。由于封闭区域内外联动及时，迅速组织封闭区域外备勤警力，快速进行离所就医处置，为手术时机赢得了宝贵时间，为病人救治提供了有效保障。
