案例内容
【案例背景】
近年来司法部为了规范司法行政戒毒工作，切实维护社会和谐，明确了病残戒毒人员的收治标准，除患有严重疾病、强制隔离戒毒所不具备治疗条件可能危及生命的；怀孕或正在哺乳不满一周岁婴儿的妇女；生活不能自理等三类人员不予收治外，其他戒毒人员都做到应收尽收。戒毒医疗工作对戒毒场所医务人员的医学素养要求较高，特别是针对患有严重疾病，强制隔离戒毒所不具备治疗条件可能危及生命的戒毒人员的诊治过程非常困难。现用一位肝癌晚期患者的检查治疗案例进行剖析，总结经验教训，提高医务人员的医疗水平。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员杨某，男性，小学文化，1988年2月出生。2016年因吸食海洛因公安机关决定强制隔离戒毒2年。家庭情况：父母离异，父亲身体不好，且精神异常，无行为能力；母亲离异后无联系；哥哥在外打工。 杨某于2016年12月由公安戒毒所转送至漳州司法强制隔离戒毒所。在收治时戒毒所按照规定对杨某进行身体健康检查，杨某自诉曾有丙肝病史，入所前医院彩超提示：肝内弥漫性病变（肝硬化？建议定期复查）。肝功：ALT83U/L，AST49U/L。生化检查提示：乙型肝炎病毒表面抗原及核心抗体（定性）阳性，丙型肝炎病毒抗体阳性。因未发现不符合收治条件的情形，漳州所依法予以收治。 （二）检查和治疗过程 杨某入所后对其进行入所体检，B超提示：肝回声点增粗，其它无明显异常。2017年7月，对其进行定期复查B超提示：肝回声点增粗，胆、脾、双肾均未见异常回声，建议定期复查。入所后至2017年12月戒毒所均定期对其进行巡诊，未诉明显异常不适感。 2017年12月9日杨某开始诉右上腹痛，体查右肝区有压痛，无明显黄疸，卫生所医生给予其抗炎保肝等对症处理，复查肝功：ALT81U/L、AST52U/L、AFP158.5ng/mll，其谈均正常。随后卫生所邀请社会医院的专家到所进行会诊2次，离所就医社会医院2次。 2017年12月24日复查B超示：1、肝内弥漫性病变，建议进一步检查；2、胆、脾、双肾均未见异常回声。根据B超结果,考虑有影像学改变,为慎重起见,戒毒所安排其离所就医进一步仔细检查。 2018年1月5日转诊社会医院CT示:1、肝右叶体积增大并片状低密度，占位？建议增强扫描；2、腹膜后多发肿大淋巴结；3、考虑胆囊结石。根据此检查结果，主任要求进一步进行增强CT扫描以明确诊断。由于杨某长期静脉注射毒品无法找到静脉进行造影剂注射，送其至社会医院进行MRI扫描。 2018年1月9日转诊社会医院磁共振成像（MRI）示：1、肝内多发占位：考虑恶性肿瘤，原发性肝癌可能；肝门部、腹膜后多发淋巴结转移；必要时增强检查；2、肝硬化，脾大，腹水；3、胆囊壁浆膜下水肿；4、腰背部皮下组织水肿。社会医院肿瘤内科出具门诊疾病证明书，初诊肝脏恶性肿瘤：原发性肝癌可能 ，建议住院治疗。肿瘤科副主任医生检查后预计其生命周期估计在1-3个月左右，其疼痛程度应该在7-8分（10分制），无需进行特殊治疗，建议可以对症给予止痛等处理。 2018年1月10日漳州所内召开所外就医专题会议研究杨某病情，参会人员一致认为该戒毒人员因患恶性肿瘤：原发性肝癌可能，需住院治疗，建议办理所外就医。马上将该戒毒人员列为重点病人，每日巡诊，加强病情观察。 2018年1月11日卫生所紧急采购相关药品到位，依据肿瘤科意见给予止痛药物。 2018年1月12日下午杨某出现意识状态改变，戒毒所当晚请社会医院肿瘤科副主任医师到所会诊，建议多饮水适当进食，促进代谢，观察，暂不需要特殊处理。 2018年1月13日上午通知杨某家属到戒毒所门口交接，当时杨某已经处于意识模糊状态，其家属以杨某意识不清为由拒绝接受，驾车离去，漳州所领导指示先行送往社会医院，急诊观察后复查血液生化指标，发现其病情进展迅速，建议转消化内科住院治疗。 2018年1月13日晚医院的消化科主任、心内科会诊，医院肿瘤科医生紧急会诊。认为杨某血钾较高（心脏有随时骤停危险），联系各大有血透的医院均以无床位为由拒绝安排进行血透。社会医院下发了病危通知，戒毒所民警和医院值班医生立即电话通知其哥哥。 2018年1月14-15日杨某情况未有改善，出现肾功能下降，血钾居高不下，社会医院再次发出了病危通知，民警多次并通知其家属均未予答复。 2018年1月16日上午6时50分左右杨某在社会医院死亡。
【案例思考】
此案例杨某从入所体检肝内弥漫性病变（肝硬化？建议定期复查）。肝功：ALT83U/L，AST49U/L。乙型肝炎病毒表面抗原及核心抗体（定性）阳性，丙型肝炎病毒抗体阳性。到后期的肝癌的病程大约一年时间，病程短，病变快。根据体检结果，结合医院彩超判断，该戒毒人员入所前近5个月时间在公安戒毒所进行戒毒治疗，肝脏影像结果前后无明显改变，结合肝功情况尚可，医疗实践中要求进行肝穿患者一般不接受。综上所述，戒毒所在入所体检筛查时根据实际认定肝硬化诊断不明确，必须执行应收尽收的规定，予以正常收戒。 戒毒治疗期间病情分析可以看出：一是戒毒所医务人员入所体检时太注重指标的检查，对人工查体的运用不全面。许多疾病的早期生化指标不一定有明显变化，但进行查体可能发现一些变化，可以早期做出判断。二是戒毒所医务人员对一些疑难病、少见病的诊断能力有待提高。医务人员长期在基层接触的病人都是常见病、多发病，因此在诊疗的思路形成固化。医务人员需定期到综合医院进修，不断与现代医学的发展接轨。三是戒毒所内的辅助检查力量不足，一定程度上影响了疾病的诊断，所内的辅助检查多依赖所外医疗力量，戒毒所医务人员不足需通过政府购买服务的方式，引入社会医疗机构或者聘用社会医务人员参与医疗工作。
