案例内容
【案情简介】
2022年7月16日，被鉴定人曾某某发生交通事故后当日20时50分入当地三甲医院治疗，次日12时40分行“剖腹探查+回肠部分切除+回肠系膜破裂修补+胃网膜破裂修补+肠粘连松解术+右侧胸腔闭式引流术”，2022年7月18日21时50分经抢救无效死亡。
【鉴定过程】
一、病历摘录 1.摘录某某医院住院病历（病案号：XXXXXXX）： 入院时间：2022-7-16 20:50，死亡时间：2022-7-18 21:50。 主诉：外伤致身体多处疼痛、活动受限1小时。 现病史：患者曾某某于入院1小时前骑电动车时与小汽车相撞发生车祸致伤头部、胸部、腹部及骨盆，伤后觉伤处疼痛，双下肢活动受限，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，未行处理，家属呼“120”接诊送来我院就诊，急诊予以输液，行骨盆CT：骶骨、耻骨骨折，拟“骨盆骨折”收入本科。 体格检查及专科情况：T36.2℃，P100次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；头颅无畸形，左眶部肿胀，瘀斑，眼睑水肿，结膜正常，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；腹部外形正常，无胃型、无肠型及无蠕动波，腹硬，有压痛，无反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常...生理反射存在，病理反射未引出。骶尾部肿胀，骨盆压痛明显，骨盆分离试验及挤压试验（+），双下肢活动因疼痛受限，双下肢皮肤感觉正常，血运良好。 辅助检查： CT：1.右侧骶翼粉碎性骨折，双侧耻骨上、下支骨折；腰5右侧横突骨折；2.盆腔渗出，少量积液，双肾、肝、胆、胰、脾未见异常；3.右髋部肿胀；颅脑未见异常。 2022-7-16 18：50腹部超声（号：XXX）示：腹腔少量积液，肝脏、胆囊、胆管、脾脏超声检查未见明显异常。 2022-7-16 18:50腹部超声（号：XXX）示：右肾包膜下低回声，血肿形成？左肾、膀胱、双输尿管超声检查未见明显异常。 2022-7-16 19:50下腹部、盆腔CT（号：CTXXX）示：1.右侧骶翼粉碎性骨折，骶髂关节间隙半脱位可能（间隙增宽，最宽处约5mm），伴周围软组织肿胀、渗出，腰5右侧横突骨折，双侧耻骨上、下支骨折；2.腹腔少量游离气体，消化道穿孔？3.盆腔渗出、少量积液；4.右肾边缘稍高密度影，肾挫伤？肾被膜下出血？ 2022-7-17 08:58腹部超声（号：XXX）示：腹腔少量积液（较前无明显增多），右肾中下段包膜下低回声（较前无明显变化）。 2022-7-17 09：22胸腹部CT（号：CTXXX）示：1.双肺弥漫渗出，部分实变；2.右侧胸腔中等量积液，左侧胸腔少量积液；3.肝周少量积液；4.右肾边缘稍高密度影，肾挫伤？肾被膜下出血？5.右侧结肠间沟少量积液，盆腔渗出；6.膈下游离气体影，考虑空腔脏器穿孔，肠梗阻；7.骶骨（右）粉碎性骨折，累及骶髂关节面，伴骶髂关节半脱位；8.腰5右侧横突骨折可能性大；9.右侧髂肌稍肿大；10.腰背侧渗出改变；11.肝、胆囊、胰腺、左侧肾脏未见异常。 2022-7-17 18：20胸部DR（号：DRXXX）示：1.考虑双肺炎症渗出灶；2.双侧肋膈角稍变钝，考虑双侧胸腔少量积液。 2022-7-17 22：34腹部超声（号：XXX）示：腹腔内肠管明显扩张、积气声像，结合临床考虑肠梗阻；腹腔少量积液（内透声差）；因大量胃肠气遮挡，左肾显示不清；肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、右肾超声检查未见明显急诊异常。 2022-7-17 22：34腹部超声（号：XXX）示：体外膜肺养合机插管术，急诊超声心脏探查：心脏结构及血流未见明显急诊异常。 2022-7-18 07：58胸部DR（号：DRXXX）示：1.对比2022/7/17胸部DR：考虑双肺炎症，较前增多；双侧胸腔少量积液可能；2.肠管积气。 2022-7-16 19：28 血常规：白细胞13.20×109/L（3.5-9.5），中性粒细胞计数9.26×109/L（1.8-6.3），单核细胞计数0.73×109/L（0.1-0.6）等。 2022-7-16 19:58 生化十四项：钾3.27mmol/L（3.5-5.3），氯112mmol/L（99-110），镁0.69mmol/L（0.75-1.02），葡萄糖12.05mmol/L（3.89-6.11），二氧化碳19mmol/L（20-31）等。 2022-7-1622：55 血常规：白细胞9.87×109/L（3.5-9.5），中性粒细胞计数8.15×109/L（1.8-6.3），淋巴细胞百分比10.9%（20-50），单核细胞计数0.63×109/L（0.1-0.6），嗜酸性粒细胞百分比0.1%（0.4-8）等。 2022-7-1709：03 血常规：白细胞3.95×109/L（3.5-9.5），中性粒细胞百分比82.7%（40-75），中性粒细胞计数3.27×109/L（1.8-6.3），淋巴细胞百分比14.8%（20-50），单核细胞计数0.09×109/L（0.1-0.6），嗜酸性粒细胞百分比0.1%（0.4-8）等。 2022-7-17 10:55凝血七项：PT 14.40S（9.8-13.20），FDP 102.68ug/ml（≤5），D-Di 35850.00ng/ml（≤550）。 2022-7-17 11:03生化十四项、肝肾功能：氯112mmol/L（99-110），磷2.08mmol/L（0.85-1.51），铁4.7umol/L（7.8-32.2），葡萄糖11.70mmol/L（3.89-6.11），尿酸390umol/L（140-380），二氧化碳11mmol/L（20-31），一氧化氮检测21umol/L（30-60），谷丙转氨酶116U/L（7-40），谷草转氨酶210 U/L（13-35），总蛋白64g/L（65-85），乳酸脱氢酶765U/L（120-250）等。 2022-7-17 18:44 血气分析：PH 6.64（7.35-7.45），二氧化碳分压56.40mmHg（35-45），实际碳酸氢根 5.9mmol/L（22-27），二氧化碳总量7.6mmol/L（24-32），呼吸指数6.78（0.8-1），氯离子118mmol/L（98-108），乳酸10.77mmol/L（0.5-2），阴离子间隙22.0mmol/L（8-16）等。 护理记录： 2022-7-16 22:00 患者主诉伤处疼痛难忍，报告医生给予复方双氯芬酸钠25mg肌注。 2022-7-1701:00患者主诉腹胀不适，报告值班医生。 2022-7-17 04:33 患者主诉患肢疼痛难忍，报告医生后按医嘱给予曲马多100mg肌注，患者状态：活动；疼痛部位：臀部 具体部位；疼痛性质：锐痛；疼痛伴随症状：无；疼痛评估工具：Wong-Banker面部表情法。 2022-7-1708:30患者主诉腹部疼痛，呼吸急促，烦躁不安。 2022-7-1709:00 心率147次/分，呼吸40次/分，血压165/110mmHg，血氧饱和度90%，意识清醒，患者状态：活动；疼痛部位：头部，胸部，腹部，四肢，髋部，具体部位；疼痛性质：胀痛；疼痛伴随症状：气促，心慌；疼痛评估工具：Wong-Banker面部表情法。 2022-7-1709:57按医嘱给予患者约束四肢。10:17 患者主诉疼痛难忍，按医嘱给予复方双氯酚酸钠25mg肌肉注射；10:25 放射科报危急值患者消化道穿孔。10:57 心率144次/分，呼吸42次/分，血压155/102mmHg，血氧饱和度90%，意识清醒，患者因病情需要，转普外科进一步治疗。 病程记录：2022-7-16 23:32患者有腹痛、腹肌紧张，考虑腹腔脏器损伤。2022-07-17 08:30查体：腹肌紧张，全腹压痛，以脐部压痛明显。2022-07-17 10:24危急值项目及数值：CT：腹腔脏器穿孔。2022-07-17 12：40行剖腹探查+回肠部分切除+回肠系膜破裂修补+胃网膜破裂修补+肠粘连松解术；2022-07-17 06:50查体：T 36.2℃，P 100次/分，R 12次/分（球囊辅助通气），BP 76/53mmHg，SPO2 76%，深昏迷状，双侧瞳孔直接约7mm，对光反射消失，末梢循环差，口唇甲床中度发绀。2022-07-17 17：00患者肠坏死，肠穿孔，急性腹膜炎，腹腔感染严重，病情危重，合并呼吸、循环衰竭，感染重，申请使用美罗培南加强抗感染治疗。2022-07-17 18：20行右锁骨下静脉穿刺。2022-07-17 19：30经气管插管进镜行纤维支气管镜检查。2022-07-17 20：20行左股静脉置管术。2022-07-17 20：25行左锁骨下静脉穿刺。2022-07-17 21：40行ECMO术（今予床边为患者行右侧股静脉、右侧颈内静脉穿刺置管）…。 手术记录： 手术时间：2022年7月17日12时40分至16时15分。 术中所见：腹腔内有血性液体约600ml，距回盲部约80cm处大约30cm回肠坏疽并肠壁见一破裂口，大小约2.0cm×1.6cm,见有淡红色肠液溢出，周围附有少许肠内容物，距回盲部约15cm处回肠系膜撕裂，胃网膜挫裂伤；双侧卵巢淤血，腹壁、后腹膜广泛挫伤、广泛淤血斑。 手术经过：…取腹部正中向左绕脐切口，长约20.0cm…，游离坏疽肠管的肠系膜，距离坏疽肠管两端大约5.0cm处，用切割闭合器行回肠侧侧吻合，切除坏疽肠管大约45cm，然后用1#丝线加固缝合吻口。距回盲部约15cm处回肠肠系膜撕裂，用1#线间断缝合胃网膜破裂口。详细探查腹腔余脏器，未见异常，用生理盐水反复冲洗腹腔，吸净冲洗液，清拭腹腔，查腹内活动性出血，于盆腔、腹腔各置一硅胶管经左下腹及右下腹引出体外并固定…。 死亡记录： 患者入院后完善相关检查，予以补液、止痛等治疗，患者仍诉腹痛明显，2022-7-17 12:40行剖腹探查+回肠部分切除+回肠系膜破裂修补+胃网膜破裂修补+肠粘连松解术+右侧胸腔闭式引流术，术中患者血压偏低，收缩压维持60-70mmHg，术后因患者病情危重，转我科（ICU）进一步监护治疗，入科时呈深昏迷状，生命体征不稳定，监测血压：76/35mmHg，SPO2：76%，呼吸循环衰竭、严重酸中毒，立即予呼吸机辅助通气，补液、输血、血管活性药物维持血压，CRRT维持内环境稳定，加强抗感染等抢救，但患者出现顽固性缺氧，长时间难以纠正，100%氧浓度及高水平呼吸机支持参数维持下患者血氧仍持续下降，最低SPO2：62%。经患者家属签字后予行ECMO支持，经ECMO支持后患者呼吸循环逐渐较前有好转。治疗期间患者腹胀加重，考虑合并肠梗阻、腹腔间隙综合征，且多脏器功能衰竭逐渐加重、休克难以纠正，经积极多器官功能支持、护肝、CRRT+血液灌流、补液、输血、纠正低蛋白血症、加强抗感染、纠正电解质紊乱、低压灌肠、胃肠减压、抑酸护胃、营养支持及对症支持治疗后患者病情仍有逐渐加重，多器官功能衰竭难以纠正，极量升压药维持下血压难以纠正，于7-18 21:20出现心跳呼吸停止，经积极抢救后患者未能恢复自主心率，于7-18 21时50分宣告临床死亡。 死亡原因：多脏器衰竭。 死亡诊断：1.多脏器衰竭：呼吸、循环、胃肠、凝血、肝肾、DIC；2.腹部闭合性损伤：回肠破裂穿孔，右肾挫伤，右肾被膜下出血，卵巢挫伤；3.急性弥漫性腹膜炎，急性肠梗阻；4.肺挫伤，右侧血胸，重度ARDS；5.重症肺炎；6.急性呼吸衰竭；7.骨盆骨折，骶髂关节半脱位，腰5横突骨折；8.脓毒血症，脓毒性休克；9.休克：低血容量性休克，分布性休克；10.急性失血性贫血；11.消化道出血；12.代谢性酸中毒，高乳酸血症；13.MODS（心、肝、脑、肺、肾、出凝血）；14.DIC；15.急性肾功能衰竭；16.急性胃肠功能衰竭；17.急性肝衰竭；18.腹腔间隙综合征；19.缺血缺氧性脑病；20.右眼球挫伤；21.右眼睑挫伤；22.电解质紊乱。 2.摘录2022年7月20日某某医院病理检查报告单（病理号：XXX）： 送检材料：回肠 肉眼所见：（小肠）送检肠管一段，总大小15×14×5cm，可见一破裂口，直径2cm，破裂口处灰黑色。 光镜所见：送检（小肠）组织见裂口处凝血块及血管充血，伴炎性细胞浸润。 病理诊断：（小肠）符合外伤性挫裂伤并穿孔。 二、检验方法 根据《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《道路交通事故尸体检验》GA/T 268-2019 、《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015、《法庭科学尸体检验照相规范》GA/T 1198-2014、《法庭科学尸体检验摄像技术规范》GA/T1585-2019、《法医临床影像学检验实施规范》SF/T 0112-2021、《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T 148-2019等有关条款及方法。 三、法医病理学检验结果： （一）法医学尸表检验 成年女性室温新鲜尸体，尸长159.0cm，赤裸。发育正常，营养良好，体型稍肥胖，体背部尸斑呈紫红色，指压稍褪色，尸僵存在于四肢各大关节。黑色头发。顶部发长36.0cm，左额面见4.0cm×2.0cm挫擦伤，额面正中见2.0cm×1.0cm挫擦伤，右额面至右颌面部见12.0cm×8.0cm挫擦伤，右眼青紫肿胀，角膜透明，双侧瞳孔可透视，直径约6.0mm，双侧睑球结膜充血出血，以球结膜为著；左鼻孔处见0.5cm×0.4cm擦伤，右鼻翼见0.5cm×0.4cm擦伤，颏部见2.5cm×2.0cm挫伤；双侧外耳道及口腔未见异常分泌物，口唇轻度紫绀，口唇及双侧颊黏膜未见破损；左顶部见5.0cm×4.0cm挫伤。气管居中，颈部右侧见缝合创（中心静脉置管），颈前下段见一长8.0cm横行陈旧性疤痕，余颈项部体表无明显损伤。 躯干和四肢：胸廓对称，上胸部见多发点灶状皮下出血，左上胸壁见2.5cm×1.5cm挫擦伤，右胸部外侧腋中线处见0.5cm引流口；腹部正中见长20.0cm纵行缝合创，左腹部见0.5cm引流口，右腹部见0.5cm引流口，右腹部外侧见3.5cm×0.3cm、2.0cm×1.0cm、2.0cm×0.5cm挫擦伤；左髋部外侧见6.5cm×1.0cm挫擦伤，左腹股沟处见5.0cm×2.0cm暗红色改变伴针孔，腰背部见多发条片状挫伤；会阴部无异常，肛周便染。 左肘背侧见3.5cm×2.5cm表皮剥脱，左手拇指掌侧见3.0cm×2.0cm挫伤，示指近节见0.4cm擦伤；右肩峰至右肘外侧见30.0cm×7.0cm挫擦伤，右肘背侧见10.0cm×4.0cm挫擦伤伴片状表皮剥脱，左大腿上段至下段前内侧见23.0cm×7.0cm挫伤，左足背见散在片状擦伤。双手各指甲床中度紫绀，双足各趾甲床苍白。余体表未见明显异常。 （二）法医学尸体解剖及组织器官大体检查（肉眼观） 自两耳后冠状切开头皮，前后分离，左颞部见5.0cm×2.0cm、1.0cm×1.0cm头皮血肿，右额颞顶枕部广泛头皮血肿，范围为23.0cm×12.0cm，血肿最厚处为0.4cm，左颞肌见5.0cm×4.0cm出血，右颞肌见10.0cm×10.0cm出血，颅骨无骨折。环状锯开颅骨，打开颅腔，见硬脑膜外无异常，剪开硬脑膜，左颞顶部见12.0cm×8.0cm硬膜下薄层血肿。取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。 脑重1340g，脑回增宽，脑沟变浅变窄，对应左颞顶部硬膜下薄层血肿处脑沟内血管明显扩张充血及顶部多发散在蛛网膜下腔出血，无脑疝形成，颅底血管（椎-基底动脉环）完整无破裂，未检见粥样硬化、动脉瘤/夹层形成，余脑表面无明显异常，切开脑组织，脑室系统（双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室）及大小脑及脑干各切面肉眼观均无异常。 切开颈部，颈部左侧各肌群无出血，颈部右侧皮下软组织及肌群广泛出血，颈前筋膜尚可；剪开喉头，喉头未见明显水肿，可见少量淡黄色黏液，喉头周围软组织多发点状、灶片状黏膜下出血，食管内见少量黑褐色胃内容物，食管黏膜充血；左侧甲状腺肉眼观未见异常，右侧甲状腺中下段陈旧性缺如；舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。 切开颈项皮肤，皮下软组织及浅肌群无出血，仅见C1-3脊柱两旁深肌群散在灶状出血，颈椎椎体及各附件无骨折，打开颈髓腔，硬脊膜外/下均无出血改变，颈髓表面及各切面均无挫伤出血。 正中切开胸腹部及腰背部皮肤，打开胸腔，上胸部肌肉片状出血，右侧7、8肋间腋中线处见一引流口，胸骨及双侧肋骨无骨折，双侧肋间肌无出血。左、右侧胸腔内分别见200ml、30m稍浑浊红色液体，均无凝血块形成。心包膜完整无破裂，“人”字型打开心包，心包腔内见少量淡黄色清亮液体；气管及双侧支气管见淡红色黏液残留；腰背部肌群见25.0cm×22.0cm范围内出血伴血肿形成。 心重225g，心脏表面见多发散在点灶出血，右心缘见点条状出血，右心室前壁心外膜见一4.0cm×1.5cm白色纤维瘢痕，左、右心室壁及室间隔分别厚1.4cm、0.4cm及1.5cm。卵圆孔已闭，室间隔无缺损，心内膜、各瓣膜及冠状动脉系统检查未见明显异常，各心房、心室腔无异常，乳头肌及肉柱无增粗。 左、右肺分别重459g、549g，双肺饱满，表面光滑，双肺肺叶间被膜多发挫伤，切面呈淤血、水肿，双肺下叶见多发暗红色挫伤灶，质地较硬。 打开腹腔，皮下脂肪厚度为3.0cm，各器官位置未见异常，左、右侧膈肌高度分别位于第5肋、第4肋；腹腔内见150g红色积液，双侧腹壁各见一引流口，右侧腹壁见黄色增生物，大网膜发黑充血、出血，腹盆腔腹膜后广泛性出血（盆腔至腹后壁区29.0cm×13.0cm），血肿厚（1.0-2.0cm）。。 打开胃，胃体表见15.0cm×14.0cm+11.0cm×5.0cm挫伤伴对应黏膜层局部充血水肿伴出血，见黑褐色胃内容物800ml、可辨豆仁；小肠距回盲部36.0cm处见小肠及肠系膜修补缝合口，小肠及肠系膜肉眼观尚可；大肠距回盲部35.0cm处见20.0cm肠管发黑，质地尚可，剪开肠管，该处肠全层呈坏死出血改变，肠内容物呈暗黑色改变，余大肠肉眼观尚可。 肝重1212g，肝被膜光滑无破损，肝脏右叶与膈肌间见纤维素增生，该处肝表面见广泛黄色花斑灶，切面呈淡黄色、无结节；胆囊充盈，无结石，黏膜无异常。 脾脏重201g，表面完整光滑、淤血观，脾实质见7.0cm×1.0cm、0.8cm×0.8cm挫伤灶，切面呈淤血观。 双肾共重271g，双肾肾门处及周围软组织灶片状挫伤，表面及切面无异常；包膜易剥离，皮髓质分界清，皮质厚0.5cm。 胰重104g，表面及切面无明显异常。肾上腺表面及切面无明显异常。 子宫及其附件重168g，子宫体切面尚可，子宫腔内见少许淡红色粘稠液体，双侧卵巢及其附件大片状挫伤，卵巢切面广泛挫伤出血。 （三）法医组织病理学检查（镜下观） 脑及颈髓：蛛网膜下腔及脑实质小血管扩张、淤血，部分小血管腔内炎细胞比例升高，左顶部多发灶状蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔及脑实质血管未检见脑血管畸形及小动脉硬化改变，桥脑小血管偶见透明血栓；颈髓实质淤血、水肿，无挫伤、出血。 喉头：黏膜层自溶、脱落，黏膜下层较多淋巴细胞浸润，小血管扩张淤血，组织疏松水肿，局部出血。 甲状腺：滤泡大小正常，泡腔内胶质充盈，间质小血管扩张淤血，无明显炎细胞浸润。 心脏:心内外膜及间质无炎细胞浸润及出血，心肌细胞无明显异常，排列尚可，间质小血管扩张淤血，部分小血管腔内炎细胞比例升高，无小动脉硬化改变，部分心肌细胞嗜酸性增强。 双肺：镜下见肺间质小血管及肺泡壁毛细血管腔扩张、淤血，部分小血管腔内中性粒细胞比例升高，大片状肺水肿、肺出血，灶状肺气肿，被膜下及间质灶状单核淋巴细胞浸润，部分支气管腔塌陷、黏膜上皮折叠，局部肺泡壁纤维化。 肝脏：多发片状肝细胞胞质凝聚、嗜酸性增强、肿胀、细胞核消失，肝窦内见大量中性粒细胞浸润，部分呈脂肪变性，汇管区见较多单核淋巴细胞浸润；局部膈肌下及肝被膜见大量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及炎性渗出物。 双肾：双侧肾门区灶片状出血伴较多中性粒细胞为主的炎细胞浸润，较多肾小管管腔扩张、内见红细胞集聚充盈，部分肾小管上皮细胞重度水肿、坏死，管腔内见渗出物，偶见灶状多发肾小球纤维化玻璃样变伴周围部分肾小管萎缩、间质纤维化及片状淋巴细胞浸润，间质小血管扩张淤血。 脾：镜下见脾血窦扩张、淤血，局部红细胞呈片状聚集。 胰腺：胰腺组织轻度自溶，间质及被膜无明显炎细胞浸润。 肾上腺：被膜见较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，皮髓质细胞无明显异型性改变，局部髓质见较多单核淋巴细胞浸润。 子宫及卵巢：子宫壁无明显异常，卵巢实质多发大片状出血。 挫伤处胃壁：胃壁全层出血坏死，黏膜下层下血管腔内炎细胞比例升高，浆膜层见少量中性粒细胞浸润及渗出物，其余胃壁尚可。 大网膜：大网膜多发灶状出血、水肿，小血管腔内炎细胞比例升高，多发片状中性粒细胞浸润。 缝合处小肠：黏膜层及黏膜下层见大量中性粒细胞浸润，浆膜及肌层见较多中性粒细胞及单核淋巴细胞浸润。 挫伤处大肠：大肠全层见大量中性粒细胞为主的炎细胞浸润，黏膜下层充血水肿，多发小血管腔内见血栓形成，黏膜层出血坏死，局部浆膜明显增厚、水肿伴炎性渗出物。 双侧腹壁：腹膜壁层见大量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及炎性渗出物，肌层见大片状出血伴大量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润。 余肠管浆膜层及肠系膜：见较多中性粒细胞及单核淋巴细胞浸润。 （四）影像学资料复阅 2022年7月16日某某医院颅脑、胸腹部CT片（影像号：CTXXXX）示：额面部软组织肿胀，以右侧为著，颅骨未见明确骨折征，颅内未见明确脑挫裂伤，中线结构居中；双肺下叶见斑片状高密度影，双侧胸腔少量积液/积血，以右侧为著；右侧骶骨粉碎性骨折，骶髂关节半脱位伴周围软组织肿胀、渗出，腰5右侧横突骨折，双侧耻骨上、下支骨折；腹腔少量游离气体，消化道穿孔？盆腔渗出、少量积液；右肾边缘稍高密度影。 （五）法医病理学诊断（结合病历资料） 1.腹盆部损伤（外伤性肠梗阻及肠穿孔，肠系膜撕裂，胃网膜挫裂伤，腹盆腔腹膜后弥漫性血肿，脾脏挫伤，腰5椎体右侧横突骨折，右侧骶骨粉碎性骨折，双侧耻骨上、下支骨折，腰背部皮下及肌层广泛出血等） 2.急性弥漫性腹膜炎（大网膜、肠浆膜、肠系膜、腹壁腹膜壁层等较多中性粒细胞及单核淋巴细胞浸润，腹腔内600ml血性积液伴溢出肠内容物，多器官小血管腔内炎细胞比例升高） 3.颅脑损伤（右额颞顶枕部头皮血肿，双侧颞肌出血，左颞顶部硬膜下薄层血肿伴蛛网膜下腔出血） 4.胸部损伤（双肺挫伤，双侧胸腔少量积血），全身体表多处软组织损伤 5.大片状肺水肿、肺出血，灶状肺气肿 6.多发片状肝细胞坏死，轻度肝细胞脂肪变性 7.较多肾小管红细胞管型，部分肾小管上皮细胞坏死 8.剖腹探查+回肠部分切除+回肠系膜破裂修补+胃网膜破裂修补+肠粘连松解术+右侧胸腔闭式引流术后 （六）法医毒物检验结果 曾某某血液中未检出乙醇（酒精）及敌敌畏、甲胺磷、甲拌磷、氧化乐果、二嗪农、乐果、甲基对硫磷、马拉硫磷、对硫磷、喹硫磷、苯丙胺（AMP)、甲基苯丙胺（MAMP)、3, 4-亚甲双氧苯丙胺（MDA)、3, 4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA)、06-单乙酰吗啡、吗啡、氯胺酮、可卡因、苯甲酰爱康宁、三唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、地西泮毒（药）物成分。
【分析说明】
1.根据毒化检验结果，被鉴定人曾某某血液中未检出乙醇（酒精）及敌敌畏、甲胺磷、甲拌磷、氧化乐果、二嗪农、乐果、甲基对硫磷、马拉硫磷、对硫磷、喹硫磷、苯丙胺（AMP)、甲基苯丙胺（MAMP)、3, 4-亚甲双氧苯丙胺（MDA)、3, 4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA)、06-单乙酰吗啡、吗啡、氯胺酮、可卡因、苯甲酰爱康宁、三唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、地西泮毒（药）物成分。 2.根据对被鉴定人曾某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其颈项部体表无八字不交、勒痕、扼痕、指压痕特征等，且口唇、牙龈及双侧颊黏膜无破损，呼吸道无异物堵塞等，全身体表及主要器官亦未检见致死性自身器质性病变，结合病历资料及其死亡经过分析，认为可排除被鉴定人曾某某因机械性窒息及自身器质性疾病所致的死亡。 3.根据对被鉴定人曾某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果及病历资料所示，被鉴定人主要损伤为腹盆部损伤（外伤性肠梗阻及肠穿孔，肠系膜撕裂，胃网膜挫裂伤，腹盆腔腹膜后弥漫性血肿，脾脏挫伤，腰5椎体右侧横突骨折，右侧骶骨粉碎性骨折，双侧耻骨上、下支骨折，腰背部皮下及肌层广泛出血等）、颅脑损伤（右额颞顶枕部头皮血肿，双侧颞肌出血，左颞顶部硬膜下薄层血肿伴蛛网膜下腔出血）、胸部损伤（双肺挫伤，双侧胸腔少量积血）及全身体表多处软组织损伤，上述损伤较为广泛，呈外轻内重，符合较大钝性外力作用所致，结合送检案情资料，2022年7月16日曾某某因交通事故致全身多发伤，其外伤史明确及外伤表现明显，分析认为被鉴定人曾某某上述全身多发伤符合2022年7月16日交通事故外伤所致，上述全身多发伤的损伤程度不足以直接致人死亡。 4.根据对被鉴定人曾某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其存在外伤性肠梗阻、肠穿孔及急性弥漫性腹膜炎（大网膜、肠浆膜、肠系膜、腹壁腹膜壁层等较多中性粒细胞及单核淋巴细胞浸润，腹腔内600ml血性积液伴溢出肠内容物，多器官小血管腔内炎细胞比例升高）、多发片状肝细胞坏死、较多肾小管红细胞管型、部分肾小管上皮细胞坏死等，联系送检案情及病历资料，被鉴定人曾某某2022年7月16日交通事故致外伤性肠梗阻、肠穿孔等全身多发伤1小时于当日20时50分入院治疗，入院后保守治疗期间出现伤处疼痛难忍、腹肌紧张、腹胀不适、白细胞数值异常、电解质紊乱、呼吸急促（40次/分）、心率增快（147次/分）、烦躁不安等，次日10时24分报危急值项目及数值：CT：腹腔脏器穿孔，并于当日12时40分急行“剖腹探查+回肠部分切除+回肠系膜破裂修补+胃网膜破裂修补+肠粘连松解术+右侧胸腔闭式引流术”，术中患者血压偏低，收缩压维持60-70mmHg，术后呈深昏迷状，生命体征不稳定，监测血压76/35mmHg，SPO276%，严重酸中毒，急性肝肾功能衰竭，脓毒血症等，上述病理学改变及临床症状及体征表现符合其外伤性肠梗阻及肠穿孔继发急性弥漫性腹膜炎引起感染性中毒性休克的特点，同时全腹剧烈疼痛可刺激交感神经兴奋、血管收缩、微循环灌流量急剧减少加速其死亡发生，其在行ECMO支持等治疗后，于2022年7月18日21时50分经抢救无效死亡。综上合理排除其他死因及其死亡过程综合分析，认为被鉴定人曾某某符合因2022年7月16日交通事故致外伤性肠梗阻及肠穿孔继发急性弥漫性腹膜炎引起感染性中毒性休克而死于多器官功能衰竭。
【鉴定意见】
被鉴定人曾某某符合因2022年7月16日交通事故致外伤性肠梗阻及肠穿孔继发急性弥漫性腹膜炎引起感染性中毒性休克而死于多器官功能衰竭。
