案例内容
【案情简介】
左某某因交通事故致伤。 2018年2月26日至8月1日于XX中心医院住院治疗，住院号病历记录：入院时情况：患者因车祸外伤致腹痛、腹胀3小时入院。查体：神志淡漠，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称，胸部无明显压痛，未见局部红肿，畸形，呼吸稍粗，22次/分，双侧语颤正常，叩诊清音，下肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音，心率115次/分，律齐，心音低，未闻及杂音，腹部膨隆，腹腔穿刺引流暗红色血性液体，腹部压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。诊治经过：患者入院后诊断腹部闭合性损伤，穿刺可及血性液体，予以急诊手术，探查：见腹腔内大量积血，见横结肠网膜，横结肠系膜，胃-结肠韧带大量挫裂伤并巨大血肿形成，遂向左探查，打开胃-结肠韧带，清除血肿，见自横结肠肠管致胰腺表面，呈冲击波样纵行损伤，横结肠系膜纵行裂开，并多出血管活动性出血，小心结扎止血，打开十二指肠旁韧带，游离十二指肠，探查胰腺，胰腺表面呈蓝紫色，挫伤改变，表面多处小血管可见活动性出血，胰腺表面横结肠肠管浆膜层挫裂伤，予以浆肌层修补，仔细检查结肠未见明显肠内容物流出。胃膨明显，予以胃造瘘减压，探查十二指肠未见明显破口，肝十二指肠韧带水肿明显并表面浆膜层多处损伤，胆总管显露不明显，游离裸化困难，未见明显胆汁外渗，遂行胆囊造瘘。患者术后自胃造瘘管内予以肠内营养，患者逐渐进食，于术后一月拔除，但拔除后患者进食情况仍不理想，完善上消化道造影，胃蠕动缓慢，遂放置鼻-空肠管继续肠内营养。术后腹腔引流管内每日引流清亮液体约300ml/日，引流管更换多处并逐步退管，目前引流孔已愈合。术后胆囊造瘘管引流胆汁可，自鼻-空肠管内滤后回输，于4-16日行胆囊造瘘管行造影，见胆总管全程显影，下端有造影剂外渗，可从腹腔引流管流出，胆总管下端损伤破口存在，目前胆囊造瘘管内胆汁逐渐减少，暂待胆总管下端愈合。出院情况：一般情况可，生命体征平稳，无明显发热，腹痛等不适，进食情况欠佳，仍携带造瘘管，并将造瘘管引流胆汁约500ml/日从鼻-空肠管内回输。出院诊断：方向盘挤压伤：失血性休克，横结肠系膜，横结肠，肝门，胰腺挫伤并血肿形成，胰头部挫裂伤连带胆总管下端胰腺段破损，胆瘘，右侧多发肋骨骨折（1、2、3、4、5、6、7肋骨折），右侧血气胸，双下肺挫伤，右侧胸壁软组织挫伤积气，胃蠕动功能无力。 2018年3月2日XX中心医院CT报告单所见：右侧第1-5、7肋骨皮质欠连续，骨小梁中断，右侧第6肋似见骨性负影（运动伪影，建议复查）。右胸壁软组织肿胀，可见斑片状气体影。上腔静脉内见深静脉置管影。诊断所得：1.双肺创伤性湿肺（较前进展），右侧气胸基本吸收，双侧胸腔积液，右中肺结节被覆盖2.右侧第1-5、7肋骨折，右侧第6肋骨折待排，右侧胸壁软组织挫伤积气3.盆腔少量积血（较前明显减少）4.脑实质CT未见明显异常5.右侧上颌窦及蝶窦炎症6.颈椎退行性变。 2018年4月16日XX中心医院RF报告单所见：常规透视：右肺可见条片状密度增高影，边缘欠清，右膈抬高，右侧肋膈角变钝，膈下未见游离气体。右侧多根肋骨骨折。经胆囊造瘘管注入对比剂示：胆囊、胆囊管、肝内胆管、肝总管、胆总管显影好，未见明显扩张，未见充盈缺损，胆总管下端造影剂外渗，部分经腹腔引流管流出。诊断所得：1.胆囊造瘘术后，胆总管下端-腹腔瘘形成，腹腔引流术后2.右肺炎症，右侧胸膜病变3.右膈抬高4.右侧多个肋骨骨折。 2018年4月21日XX中心医院RF报告单所得：1.胃腔积液，十二指肠圈显示不清，十二指肠球部或降部变窄可能，请结合临床2.右侧胸腔积液，右下肺少许炎症可能。
【鉴定过程】
1.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查：诉：腹部胀痛不适，查：一般情况可，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，留置鼻-空肠管及胆囊造瘘管，胆道引流袋有绿色胆汁，右侧胸壁见胸腔闭式引流后手术疤痕，右胸轻度压痛，胸廓挤压征阴性，腹部平坦，可见25cm“L”型手术疤痕，上腹部轻度压痛，胆囊造瘘管保留在位，造瘘口周围皮肤轻度炎性反应。 3.阅片所见：阅2018年3月2日XX中心医院CT片见：右侧第1、2、3、4、5、7肋骨皮质不连续，骨小梁中断，右胸壁软组织肿胀，可见皮下气体影。 阅2018年4月16日XX中心医院胆道造影照片见：右侧肋膈角变钝，膈下未见游离气体。右侧1、2、3、4、5、7肋骨骨折。经胆囊造瘘管注入造影剂示：胆囊、胆囊管、肝内胆管、肝总管、胆总管显影好，未见充盈缺损，胆总管下端造影剂外渗。
【分析说明】
1.关于损伤： 左某某2月26日因交通事故受伤感腹痛、腹胀入XX中心医院住院治疗，入院体查：腹部膨隆，满腹压痛及反跳痛，腹腔穿刺抽出血性液体，剖腹探查发现：腹腔内大量积血，横结肠网膜、横结肠系膜、胃-结肠韧带多处挫裂伤并巨大血肿形成，横结肠浆膜及系膜破裂，胰腺挫伤并浆膜破裂，肝—十二指肠韧带挫伤，予以清除腹内出血、结扎出血点，缝合横结肠浆膜，并行胃造瘘及胆囊造瘘术，术后20天，胆道造影显示胆总管下段造影剂外漏并从腹腔引流管流出，确认胆总管下段破裂，临床诊断：方向盘挤压伤：失血性休克，横结肠系膜、横结肠、肝门、胰腺挫伤并血肿形成，胰头部挫裂伤连带胆总管下端胰腺段破损，胆瘘等诊断成立；胸部肋骨CT检查发现右侧1、2、3、4、5、7肋骨折，右侧血气胸，双下肺挫伤，右侧胸壁软组织挫伤积气，与临床诊断相符。 2.致残程度： 被鉴定人胸部损伤致右侧第1、2、3、4、5、7肋骨骨折，依照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.3第7条关于胸部损伤致肋骨骨折6根以上的规定，评定为十级伤残； 剖腹发现腹内多脏器损伤：胃结肠韧带、横结肠系膜，横结肠网膜大片挫裂伤并巨大血肿形成，胰腺及横结肠挫裂伤，因胆道深在显露不好，未予详查，行胆囊造瘘术，术后20天胆道造影见胆道下段造影剂外渗，并有造影剂经腹腔引流管流出，确诊胆道下端破裂并胆道腹腔瘘形成，现已术后六个月，仍然保留胆囊造瘘管（胆漏未愈），比照5.9.4第7条关于胆道损伤胆管外引流术后条款，评定为九级伤残； 胃结肠韧带损伤，虽未发现胃破裂现象，治疗需要予以胃造瘘，虽然未进行胃破裂修补，术后胃蠕动乏力，考虑造瘘后形成局部的瘢痕组织，对胃蠕动功能影响不低于单纯胃修补术，可比照5.10.4第3条关于腹部损伤致胃修补条款，评定为十级伤残； 胰腺挫裂伤，予以被膜层修补，依照5.10.4第2条关于胰腺修补术后条款，评定为十级伤残； 横结肠损伤限于浆膜层破裂，已行浆肌层缝合术，未构成伤残。 3.后期治疗： 建议出院后注意保持腹部胆囊造瘘处皮肤清洁，防治感染，动态观察胆道引流情况及胆瘘愈合情况，胆瘘愈合后拔除胆道外引流管，预计后期检查及治疗费6000元，如胆瘘经久不愈应考虑二次手术治疗，费用另定。 4.误工时限： 被鉴定人腹部多脏器损伤，胃造瘘胆囊造瘘术后，并发胃蠕动乏力及胆道下段-腹腔胆瘘，现已术后七月余，胆瘘仍然存在，不排除二次手术可能，鼻-空肠管及胆囊造瘘管保留在位，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款及附录A.8 A.9条，建议其误工期限为十二个月。
【鉴定意见】
左某某因胆道损伤、胆囊外引流术后，评定为九级伤残；肋骨骨折、胃损伤造瘘术后、胰腺损伤修补术后，分别评定为十级伤残（三个十级伤残）；预计后期检查及治疗费6000元。误工期限评定为十二个月。
