案例内容
【案情简介】
2020年1月23日18时35分许，被鉴定人陈某因交通事故受伤
【鉴定过程】
（一）病历摘要 某市第二人民医院出院记录摘录： 姓名：陈某 性别：男 住院号：2001500 入院日期：2020年1月23日 入院情况：患者因外伤致左小腿足踝部疼痛受限3小时入院，患者于入院前3小时发生车祸，被出租车撞伤，左小腿、左足踝部被碾压伤。当即感伤口处疼痛难忍，出血不止，急就诊某市第三人民医院，为求进一步诊治给予简单包扎急就诊我科。本院门诊X线片示：左侧距骨、跟骨、楔骨粉碎性骨折、左胫腓骨下段骨折。门诊拟“左踝部挤轧大部离断伤、左胫腓骨距骨粉碎性骨折”收住入院。PE：神志清楚，贫血貌，配合检查，左小腿下段、踝关节、左足肿胀畸形，踝关节大部离断状、仅后侧组织相连，可见距骨、楔骨、足舟骨、骰骨及跟骨骨折、外露并伴各骨间脱位、内外踝及跗骨间韧带不同程度撕脱离断，伴血管神经肌腱肌肉不同程度挫损离断，左小腿中下段、踝关节及足背侧皮肤软组织挤轧挫伤严重，伤口渗血，创面污染严重，软组织挫伤严重，可见搏动性出血，左足末梢供血差，小腿下段可查及明显骨擦感骨擦音，左小腿踝关节左足趾活动完全受限，其余肢体未查及明显异常。入院后完善相关检查，明确诊断，经急诊在椎管麻醉下行左踝关节清创骨折复位固定+血管神经肌腱吻合+胫骨下段骨折切开复位固定+VSD封闭治疗术，术后予以多次手术治疗及术后对症治疗后好转出院。出院时间：2020年3月5日，出院诊断：创伤性失血性休克，左踝部挤压大部离断伤，左足部多发开放粉碎性骨折，左胫腓骨下段粉碎性骨折，左小腿足踝部挤压伤。 2020年8月28日至9月15日第二次入院，住院号：2014948。 因左踝部肿胀畸形活动受限7个月入院，7个月前因车祸致左踝毁损伤及左胫腓骨骨折在我院手术治疗，现左踝肿胀畸形严重，行走疼痛，门诊X线片示：左胫腓骨下段骨折对位可，骨折线模糊。左足跟骨、距骨粉碎性骨折后改变，左骰骨骨折密度稍高，跟骨所构关节紊乱，左踝关节紊乱，脱位改变。PE：神志清楚，配合检查，左踝肿胀畸形严重，呈内翻，局部压痛，行走疼痛跛行，局部皮肤瘢痕严重，左踝活动受限，各足趾活动受限，左足麻木。其余肢体未查及明显异常。入院后完善相关检查，经椎管麻醉下行“左踝关节融合术+取髂骨植骨+人工骨植骨”，术后对症治疗。 某市第二人民医院手术记录摘抄 姓名：陈某 性别：男 住院号：2014948 手术日期：2020年9月4日。 手术名称：左踝关节融合术+取髂骨、人工骨植入。 手术经过：麻醉成功后，沿原左踝外侧环形伤口瘢痕处切开长约12cm的环形切口，切口内大量瘢痕组织，仔细分离见距骨塌陷坏死，关节面毁损，跟骨中段部分骨坏死，见炎性肉芽组织充填。将距骨完全切除，用咬骨钳咬除坏死骨组织及炎性肉芽组织，见跟骨部分骨质缺损。用骨刀凿除胫骨、腓骨、跟骨、足舟骨于距骨相关节的关节面，予以生理盐水反复冲洗伤口。因左踝内侧伤口瘢痕组织增生明显，左踝内翻畸形严重，外翻受限，予以腓骨远端契行截骨约2cm，短缩下肢2cm，纠正左踝内翻畸形，截出骨质留植骨备用。因骨质缺损太多，取自体骨不够完全填满，予以18克异体人工骨配合自体骨汇合植骨。用两枚空心加压钉和1.0克氏针固定植入的骨块组织，将踝关节融合在中立位，从足底打入一枚2.5克氏针予以固定，左踝外侧用一块解剖锁钉钢板予以固定，在从足底跟骨处交叉打入两枚加压螺钉到胫骨上固定踝关节。术中透视见关节位置融合良好，固定牢固。依次予以缝合伤口，无菌辅料包扎，术毕 2022年3月1日至3月15日第三次入院行“左小腿内固定装置取出术”。住院号：2204205。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 神清，精神可，持手杖步入本鉴定所内，体检合作。行走时可见左下肢跛行，左小腿中下段外侧见12cm疤痕，胫前见12cm手术疤痕，左内踝经踝关节前侧至左足跟外侧见23cm环形疤痕，左踝前部见片状疤痕，左踝关节及左足肿胀明显，左踝关节僵硬，固定于背屈5°位置，左足外翻畸形，左足各趾活动受限。左踝、左足皮肤感觉减退，余肢体未见异常。 3. 影像学阅片 某市第二人民医院2020年1月23日左小腿左踝足正侧位片（号：2001500）示：左胫腓骨下段骨折，左足跟骨、距骨、骰骨、足舟骨、外侧楔骨多发性粉碎性骨折。 某市第二人民医院2020年2月2日左踝CT+三维重建片（号：216365）示：左足跟骨、距骨、左足舟骨、骰骨、外侧楔骨粉碎性骨折，左胫腓骨下段骨折，左足软组织肿胀伴少许积气，左足内见条状金属影。 某市第二人民医院2020年2月10日左踝关节正侧位片（号：2001500）示：左胫腓骨下段骨折金属内固定后，左侧跟骨距骨骨折内固定术后，内固定物在位。 某市第二人民医院2022年2月8日左踝正侧位片（号：0000403807）示：左胫腓骨下段骨折钢板内固定术，左踝关节钢板螺钉内固定术后，左踝距骨、舟骨、楔骨形态融合后改变。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合安徽天平司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人陈某于2020年1月23日因交通事故致左小腿、左踝及左足受伤，伤后住蚌埠市第二人民医院治疗。入院时体检见：左小腿下段、踝关节及左足肿胀、畸形，踝关节大部呈离断状，仅有后侧部分组织相连，创口内可见距骨、楔骨、骰骨、舟骨粉碎性骨折外露、各骨间脱位，内外踝及跗骨间的韧带撕脱，伴血管、神经、肌腱不同程度挫损离断，左小腿中下段，左踝关节及左足背皮肤软组织挫伤严重，左足末梢血供差，左小腿下段触及明显骨擦感及骨擦音。急诊查左小腿、左踝及左足X线片见：左胫腓骨中下段骨折伴移位，左踝关节中距骨、骰骨、楔骨、舟骨、跟骨多发性骨折。住院后急诊行左踝关节清创骨折复位内固定术+血管神经肌腱吻合+胫腓骨骨折切开复位内固定术+VSD封闭治疗。后因创面软组织坏死，多次手术。2020年8月28日至9月15日因左踝关节肿胀畸形严重，行走疼痛，查左踝X线片见：左跟骨、距骨粉碎性骨折，骰骨骨密度增高，踝关节畸形严重呈内翻，行走时疼痛跛行，踝关节局部瘢痕挛缩，再次入院行左踝关节融合术+取髂骨植骨+人工植骨术，术后对症治疗。因左踝关节跟骨、距骨、舟骨、楔骨多呈粉碎性骨折，骨折碎块混合于一起，入院时虽行清创缝合骨折内固定术等治疗。由于骨折损坏严重，手术后左踝关节行走时仍疼痛且肿胀不能消退，踝关节活动严重障碍，故于伤后7个月行左踝关节骨折融合术。鉴定时法医学检查见：左踝关节及左足背广泛性疤痕形成，左踝关节于背屈5°位强直，左足轻度内翻畸形。根据司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局组织编写的《人体损伤致残程度分级》适用指南中“四肢损伤中肢体大关节强直固定，因骨与关节损伤累及肢体大关节面，致使关节面软骨破坏、纤维组织/骨赘增生、关节间隙狭窄，最终纤维化、关节融合或接近融合，从而丧失肢体大关节活动功能，或者损伤后因治疗需要所实施的关节融合手术致使关节活动功能丧失，均属本标准所称的肢体大关节强直固定。肢体大关节的功能位范围，踝关节：在背屈、跖屈轴向上的功能位为背屈0°～跖屈20°。肢体大关节非功能位强直固定是指当肢体大关节在任一轴向上活动但不能达到上述功能位范围时，该关节即属限制于非功能位”。 被鉴定人陈某左踝关节多发性粉碎性骨折行左踝关节骨折融合术，现左踝关节于背屈5°位强直，其左踝关节功能符合肢体大关节非功能位强直固定之标准。根据《人体损伤致残程度分级》5.8.6.9）“一踝关节强直固定于非功能位”之标准，评定其左踝多发性骨折行左踝关节融合术，致左踝关节强直固定于非功能位构成八级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人陈某左踝多发性骨折行踝关节融合术后，左踝关节强直于非功能位构成八级残疾。
