案例内容
【案情简介】
吕某，女，57岁。于2017年8月5日15时07分因腹痛、腹胀6小时，无呕吐，有恶心，急诊入院。初步诊断为腹痛休克。接诊后给予盐酸左氧氟沙星、氯化钠注射液。16：18患者家属发现患者意识不清，口唇发白，通知急诊外科医生，立即推回急诊抢救室，给予吸氧，心电、血压监护，地塞米松静脉推注。16：30患者意识丧失，呼吸、心脏骤停。
【鉴定过程】
尸表检验：女性成人尸体。全身皮肤呈苍白色。尸斑量少。口唇苍白。下腹部于脐下6.0cm处可见长10.5cm纵行陈旧疤痕。平脐水平左14.0cm、右11.5cm各可见1处长分别为1.5cm、1.1cm陈旧疤痕。脐左、右外下方13.0cm各可见1处长2.0cm陈旧疤痕。右肘窝向外4.0cm处可见1处针痕。左手背可见1处大小为2.0cm×0.5cm皮下出血；右手背4～5掌骨间可见1处针痕伴1.8cm×1.0cm皮下出血。双手指甲床及双足趾甲床苍白。 解剖检验：心脏体积较死者手拳大，重368g冠状动脉左前降支管腔狭窄达Ⅲ级，左旋支管腔狭窄为Ⅱ～Ⅲ级，右主干管腔狭窄为Ⅰ～Ⅱ级。右心腔稍扩张。双肺饱满、暗红色。双肺下叶背侧可见较多出血点。切面暗红色，挤压可见较多暗红色泡沫样液体由切面溢出。脾被膜皱缩,皱褶清晰。切面呈暗红色，含血量少。大部分肠管呈暗紫黑色变色，其中距幽门82.0cm处开始向下至直肠（包括大部分小肠，全部结肠，回盲部，盲肠及直肠）可见肠壁浆膜呈暗紫红色，肠壁变薄，纵向剖开上述肠管，见肠腔内有大量积血，达2700ml，并可见凝血块，肠黏膜亦呈暗紫黑色。余未见明显异常。 组织病理学检验：小肠大部分黏膜坏死，并可见大量以淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎细胞浸润，坏死黏膜浅层可见较多红细胞，肌层平滑肌纤维肿胀、断裂及坏死，局部肌层可见少量淋巴细胞浸润。部分结肠黏膜坏死出血，并伴大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，肌层平滑肌纤维肿胀、断裂及坏死。局部心外膜可见少量淋巴细胞浸润。冠状动脉管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、少量淋巴细胞浸润和新生毛细血管。部分心肌纤维呈波浪样变形，横纹模糊不清。部分心肌细胞肥大、可见畸形细胞核，部分心肌细胞空泡变性。心肌间质疏松水肿，血管扩张，心肌间质偶见炎细胞浸润。肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张，局部肺泡腔内可见较多粉染水肿液。大部分肺泡腔内空虚，部分肺泡扩张，间隔变窄、断裂，融合成较大的含气囊腔。多器官呈缺血性改变。
【分析说明】
本例经尸体解剖和病理组织学检验，可见全身皮肤色苍白，尸斑量少，口唇、指（趾）甲床苍白，肝、脾、肾等器官含血量少；解剖见大部分肠管呈暗紫黑色变色，其中距幽门82.0cm处开始向下至直肠（包括大部分小肠，全部结肠，回盲部，盲肠及直肠）可见肠壁浆膜呈暗紫红色，肠壁变薄，纵向剖开见肠腔内有大量积血，达2700ml，并可见凝血块，肠黏膜亦呈暗紫黑色；镜下：小肠大部分黏膜坏死，并可见大量以淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎细胞浸润，坏死黏膜浅层可见较多红细胞，肌层平滑肌纤维肿胀、断裂、玻璃样变性及坏死，局部肌层可见少量淋巴细胞浸润（图1）；部分结肠黏膜坏死出血，并伴大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润（图2）。同时可见多脏器呈缺血性改变。以上变化符合急性出血坏死性肠炎引起肠腔大量积血的病理学改变，根据其病变程度可导致失血性休克死亡。 另外，本例心脏体积较死者手拳大，重达368g（正常成年女性心脏重量为230～250g）；冠状动脉左前降支、左旋支、右主干管腔内均可见黄色粥样硬化斑块，左前降支管腔狭窄达Ⅲ级、左旋支管腔狭窄为Ⅱ～Ⅲ级；右主干管腔狭窄为Ⅰ～Ⅱ级，右心腔稍扩张。镜下部分心肌纤维呈波浪样变形，部分心肌细胞肥大。冠状动脉管壁内膜增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、少量淋巴细胞和新生毛细血管。以上变化符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理学改变。根据其临床表现和治疗、死亡经过，不符合冠状动脉粥样硬化性心脏病导致死亡。
【鉴定意见】
综上所述，本例死者系急性出血坏死性肠炎引起肠腔大量积血导致失血性休克死亡。
