案例内容
【案例背景】
痔疮是临床常见病、多发病，其临床表现以排便时出血、脱出、肿痛为主要症状。戒毒人员因为常年吸毒，身体机能遭受严重破坏，近年来收治的戒毒人员身体素质明显下降。如何提高戒毒人员的身体素质，做到“小病靠场所，大病才外诊”，充分发挥场所医院的“社区医院”功能作用，是我所一直致力于研究的课题。经过这几年的调研、实践、论证，我所探索出一条中医治疗的道路，即以中医的针灸、艾灸、穴位按摩、饮食调理和运动恢复为主要手段，治疗戒毒人员的常见病，特别是戒毒人员痔疮脱肛疾病，取得了良好的成效。
【案例基本情况】
（一）患者戒毒人员基本情况和诊断结果 1.强制隔离戒毒人员赖某某，男，45岁，吸食海洛因7年，习惯性便秘，患痔疮20年，2015年痔疮切除手术史，2018年首次出现痔核脱出肛外，咳嗽、打喷嚏、行走时可发生脱出，且不能自行复位，需用手推回部分还纳，用化痔栓，化痔灵等通便、抗炎等治疗可缓解。2020年11月初因“三天前因进食辛辣食物致痔疮脱肛病情加重”就诊，诉近日常感肛门潮湿，偶有痔核突出、瘙痒，间有便后滴血，不能快速行走，每次如厕“痛不欲生”。通过对赖某某专科查体可见：肛门3点钟、7点钟处可见两个约鹌鹑蛋大小痔核突出，周围可见菜花状环形隆起组织，呈暗红色，充血明显，质稍硬，触痛，无明显的放射状纵形沟纹，排除直肠脱垂。结合其长期痔疮史、手术史及长期痔核脱出史，西医诊断：混合痔（IV度）；中医诊断：痔疮（湿热下注,气虚下陷）。 2.强制隔离戒毒人员易某，男，28岁，吸食冰毒6年。既往喜好如厕时玩手机，患痔疮11年，无痔疮手术史，2021年6月中旬因久蹲大便后首次出现内痔痔核脱出肛外，不能还纳1天就诊。诉肛门坠痛，常有便后滴血，外八字步伐缓慢行走，坐立不能。对易某专科查体可见：肛门7点钟处见鸽子蛋大小肿物，淡红色，充血水肿明显，触痛，结合其长期痔疮史，本次发病为首次痔核脱出，西医诊断：内痔（IV度）；中医诊断：痔疮（气滞血瘀）。 经大队民警反映，以上两名戒毒人员均因身体原因，无法参加正常的习艺劳动和正常的康复训练等课程，病情加重导致其情绪低落、抑郁。 （二）方案制定和实施 针对患病戒毒人员的具体病情，医院与戒毒人员所属大队的民警加强沟通，详细了解戒毒人员的具体档案资料、性格特征和表现情况，制定出具体医疗方案。在医疗治疗的同时，心理康复中心派出民警对戒毒人员进行心理辅导，舒缓其情绪，鼓励其积极配合治疗，康复训练中心民警根据其情况制定专门的康复训练项目促其加强体质早日康复。具体医疗方案和实施情况如下： 1.治疗准备 （1）精准确定治疗穴位，量身制定治疗方案。 躯干穴：主穴选用命门穴、关元穴、八髎穴温针灸，辅穴选用气海穴、中脘穴、中极穴针灸，佐穴选用神阙穴、长强穴、痔点艾灸。 肢体穴：主穴选用足三里穴、三阴交穴、涌泉穴，辅穴选择承山穴进行治疗。 治疗方案为针灸每日治疗一次，每日上午9点进行，7日为一个疗程，第一周连续针灸（温针）7天，每天艾灸；第二周开始间隔日针灸配合每日艾灸、TDP神灯治疗仪每日照射膨出痔核30分钟。共治疗3周。 （2）积极沟通充分协调，解除戒毒人员顾虑。 与患病戒毒人员充分沟通，说明针灸治疗的原理、优势以及空腹可能导致晕针等注意事项，消除其对针灸治疗的恐惧心理，增强对针灸治疗的信心，使其放松身心，密切配合医务人员。同时与戒毒人员所在大队沟通，说明其病情和拟采用方案，由大队配合医院的治疗进度，密切关注戒毒人员的疗效。 2.治疗过程 治疗期间与患病戒毒人员保持交谈，消除其紧张状态，保证治疗顺利进行。取侧卧位，穴位皮肤消毒，肢体穴选用0.25×40mm不锈钢毫针，采用夹持法进针，直刺1-1.5寸；躯干穴选用0.25×50mm不锈钢毫针，采用单手进针法，直刺1-1.5寸。进针后施以提插、捻转手法，命门穴、关元穴、八髎穴用呼吸补泻之补法，足三里穴、三阴交穴、涌泉穴采用迎随补泻法，直至局部出现酸麻重胀感。得气后留针40分钟，留针期间，每十分钟行针一次，手法以捻转、弹法和刮法为主，使患者持续保留针感。温针治疗时，针刺穴位得气后在针柄点上小艾柱温针灸。 3.辅助治疗 （1）一般治疗：①饮食指导：高纤维饮食，充足的饮水，不吃辛辣刺激性的食物，防止便秘；②养成定时排便习惯，排便避免久蹲，过分用力；③局部应用马应龙痔疮膏，留置马应龙痔疮栓，可减轻疼痛、瘙痒和肿胀症状；④温水5000毫升溶解1克高锰酸钾后坐浴10分钟，以缓解症状。 （2）特定电磁波（TDP）治疗：在突出的痔核外涂马应龙痔疮膏后，用TDP12-DL治疗仪照射膨出痔核，每日一次，每次30分钟。 （3）锻炼指导：①自行穴位按摩：长强穴，位于尾骨尖端，主治痔疮，脱肛，便血，便秘等，有疏通经络，改善肛门血液循环功能；睡前手指按揉5分钟。②提肛运动：收缩肛门，早晚各1组，每组30次。 （三）疗效跟踪 医院医生通过询问、身体检查等方式跟踪针灸治疗效果，详细记录备查。 治疗第一周：在治疗的第一天，两例患病戒毒人员均诉肛门胀痛明显减轻，治疗3天后行走较前明显爽利。治疗一周后，二人排便时偶有便血，膨出的痔核大小比第一天就诊时回缩约30%，虽然较前减轻，但二人仍均属于IV度。 治疗第二周末：疼痛症状显减轻，赖某某膨出痔核大小比就诊时回缩约70%、易某膨出痔核大小比就诊时回缩约80%。二人均可正常行走，均偶有肛门瘙痒症状。赖某某痔疮恢复至III度，可回纳，易某痔疮恢复至II度。 治疗第三周后：赖某某肛门痔核明显回缩，水肿消失，仅在肛门外3点钟处可见一约2mm*3mm大小皮瓣皱褶，正常排便无便血，赖某某痔疮恢复至I度；易某则痔核完全回缩。 三周针灸治疗结束后，两例患者均回归正常生活状态。嘱继续清淡饮食，继续坚持提肛运动锻炼，持续巩固疗效。赖某某回访3个月至解戒未再复发，易某回访5个月至今未再复发。
【案例思考】
(一)中医疗法自身优势决定其在场所常见病治疗的作用 中医是中华民族传统源远流长，具备自身优势，适合用于场所常见病的治疗运用，以治疗痔疮为例，中医的优势体现在： 1.疗效明确。肿胀的痔核可自行吸收消失，属于无创性治疗，无手术瘢痕，患者痛苦小，无后遗症和并发症，戒毒人员在所内可以参加治疗，并因副作用少而可以更好开展场所教育工作。 2.费用低廉。这几年随着多次毒人员比例的增大，场所戒毒人员体质呈下降趋势，场所治疗经费大幅上升，治疗成本高。例如我所曾有戒毒人员冯某，2019年12月初因痔疮脱肛在外院住院手术治疗，因合并丙型病毒性肝炎治疗费用达14万多元（含痔疮手术治疗费用达2万元以上），术后一年内因排便不畅再次去住院治疗，又花费约2万余元，两次外院住院治疗费用达17万多元（不含术后康复的费用）。与西医相比，中医在治疗费用上有其天然的优势，中医治疗一般3周的治疗收费人均不到2000元（戒毒场所免费治疗）即可达到临床治愈，比如该2例痔疮脱肛患者的医疗耗材成本费用人均不到500元。中医治疗方法可为场所节约了大量的医疗费，可复制性强。 （二）中医疗法在戒毒场所实践探索情况 近年来，中医在场所治疗干预上发挥的作用不大，对于痔疮等场所常见病的治疗越来越倾向于手术治疗，但监所医院往往受监所医疗条件所限，普遍以消除或者缓解症状为目的进行保守治疗，一些侵入性治疗或门诊级别小手术治疗无法实行。目前监管场所中医药发展普遍相对滞后，甚至有些监管场所未配备中医药专业技术人才，戒毒场所普遍缺少中医专业的医生，其他医务人员没有掌握针灸治疗技术，不会开展此项业务，即使培训其他医务人员做针灸治疗，又面临执业医师法规定不能超范围执业的风险，亟待相关领导部门探讨出台相关扶持监管场所中医药发展政策及支持措施。 （三）加强资金人员各项投入，促进中医疗法在场所的进一步运用和发展 1.加大中医治疗宣传力度和人员资金政策投入 （1）根据全国统一模式的要求，场所要努力探索创新戒毒人员的救治技术与手段。因此，场所每年可安排一定的中医专项经费，在医院招纳中医医生，开辟中医门诊区，设置中医康复室、中药室和中药配剂室，引进电针治疗仪、牵引床等基础医疗设备，积极与中医院合作建立人员培训专家会诊指导机制等。 （2）加大舆论宣传力度形成宣传攻势。以入所教育、专门讲座等形式让中医治疗走入课堂，以节气养生方法提升中医兴趣，对场所成功治疗个案多加宣传以增加中医治疗信心等。 2.利用中医开展场所常见病治疗和治未病工作，体现所内医院“社区化”特点。 充分发挥中医未病先防、既病防变的特点，根据不同体质与季节变化适时派发各种预防中药汤剂；对戒毒人员常态化开展健康教育，加强日常保健，养成每天定时排便的习惯，不进食辛辣食物；每天做穴位按摩和提肛运动，提高戒毒人员免疫力，降低疾病发生率。另外中医保健可以探讨单纯采用艾灸治疗痔疮的方案，除针刺要求中医针灸医生操作外，其他治疗手段场所医疗机构均可实行；中医艾灸可以提前介入痔疮的干预治疗，比如可以用坐灸仪对轻症痔疮患者进行艾灸治疗，不必等到发展到脱肛这么严重才介入治疗。 3.调动热情钻研专业技术知识，体现所内医疗资源“专业化”特点 本案例中我所医院在现有技术力量的前提下，充分调动医生的工作积极性，由具有相关技术的医生授课指导，上下齐心共同研究课题，充分发挥场所医生的专业特长，探索出了利用针灸对监管人员开展相关诊治的可复制经验，减少了对当事戒毒人员的躯体创伤和后期复发的机会，在一定程度上减少了戒毒人员外出就诊带来的监管安全风险，近年来省一戒所医院通过开展中医治疗痔疮、慢性肠梗阻、头痛、急性肠胃炎、泌尿系结石急性发作和用中药预防流感、新冠肺炎等，取得了很好的效果，保证了场所的安全稳定。
