案例内容
【案例背景】
甲基苯丙胺使用障碍稽延期失眠症患者使用认知行为疗法治疗在临床上很难推广，而在戒毒康复人群中使用镇静催眠药更容易形成新的药物依赖，因此选择安全有效、不易产生依赖的治疗方案对于这一特殊患者群体显得更为合适。本医案采用TEAS治疗戒毒康复人群中失眠症取得良好效果，且在治疗过程中未出现任何不良反应。 甲基苯丙胺(Methamphetamine, MA)俗称“冰毒”，归属新型合成毒品范畴，过量或长期滥用，即使生理脱毒后很长一段时间内仍可出现失眠等稽延性戒断症状，认知行为疗法是目前治疗失眠认可度最高的方法，但该疗法费用高，所以临床上很难大面积推广，因此药物治疗成为了失眠的主要治疗方式，然而在戒毒康复人群中使用镇静催眠药更容易形成新的药物依赖，因此选择安全有效、不易产生依赖的治疗方法对于这一特殊患者群体显得更为重要。目前针灸疗法作为失眠治疗的替代疗法已被临床认可，经皮穴位电刺（Transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）作为“针刺相关技术”，具有镇静镇痛作用，且具有无创性、易操作、易量化统一等优点使其在戒毒康复人群中治疗失眠症上更具优势。
【案例基本情况】
（一）病历资料 患者，陈某，男，33岁，于2021年1月8日就诊于我院门诊。现病史：2+年前患者因吸食甲基苯丙胺成瘾戒断出现失眠、心烦，最初表现为上床入睡稍困难，入睡后多梦，一天睡眠时间大约为7～8小时，之后失眠症状逐渐加重，表现为上床1～2小时才能勉强入睡，严重时凌晨方能入睡，夜间经常间断觉醒，醒后可再次入睡，一天睡眠总时间为4～5小时,入睡后易做噩梦，睡眠质量差，近1+月来患者失眠加重，时常难以入睡，入睡后噩梦纷纭，夜间频繁觉醒，醒后难以再次入睡，严重时彻夜不眠，伴情绪焦虑不安，胸中烦闷，头昏疲倦乏力，口干口苦，腹部胀满不适，饮食尚可，小便正常，大便干结难解，2～3 天/次，常以开塞露辅助通便。查体：生命征平稳，心、肺、腹未见明显异常，神经系统：神清语利，对答切题，计算力、定向力、远近事物记忆力未见明显异常，颅神经查体未见明显异常，生理反射存在，病理征未引出。匹兹堡睡眠质量量表评分18分，汉密顿焦虑量表评分19分，血清5-HT255.92ng/ml。刻下症:失眠，伴情绪焦虑不安，胸中烦闷，头昏疲倦乏力，口干口苦，腹部胀满不适，饮食尚可，小便正常，大便干结难解，2～3 天/次，舌红苔黄腻，脉弦滑。目前西医诊断:失眠症，中医诊断:不寐 (痰热内扰型) 。 （二）治疗方法 治则：清热化痰、和中安神。 操作方法：采用华佗牌SDZ-V电子针疗仪治疗，对患者印堂、安眠、内关、神门、申脉、照海、太冲、合谷、支沟、曲池、丰隆、内庭进行定位，予75%的酒精消毒干燥后，将电极片贴于上述穴位，打开电源开关，选择高频连续波，将电流强度由小到大逐渐增强至所贴穴位处皮肤有抖动感，但不产生疼痛为最大刺激量。治疗每天一次,每次45分钟，治疗4周为一疗程。 （三）疗效 经治疗4周后患者自觉心烦失眠减轻，睡眠质量提升，上床半小时可入睡，偶有做梦，夜间不易觉醒，睡眠时间可达7小时以上，自觉焦虑不安、胸中烦闷随睡眠质量提升得以改善，感头昏疲倦乏力明显减轻，口干口苦、腹部胀满缓解，便秘情况较治疗前有所改善，匹兹堡睡眠质量量表评分由治疗前18分降至5分，汉密顿焦虑量表评分由治疗前19分降至10分，血清5-HT水平由治疗前255.92ng/ml上升至577.54ng/ml，在治疗过程中未出现不良反应，1月后随访睡眠质量未见明显下降。 （四）讨论 据相关研究报告称，长期滥用MA后突然中断使用即可出现失眠等一系列严重的躯体不适症状，即使经生理脱毒后仍可长期残留失眠等稽延性症状，失眠症的治疗包括药物治疗和非药物治疗，其中非药物治疗中的认知行为疗法虽然是目前认可度最高的治疗方法，但因我国目前具有该项治疗资质的人员较少，且该病治疗的疗程长，经济成本高，所以临床上大多选择药物治疗。目前治疗失眠的药物根据药效学作用分为GABA受体调节剂（如苯二氮?类受体激动剂）、褪黑激素受体激动剂、组胺受体拮抗剂、食欲肽受体拮抗剂等等，但对药物使用障碍患者而言更易产生药物依赖，因此在《失眠症中医临床实践指南》中建议使用替代疗法逐渐替代固定的西药治疗。 MA使用障碍者稽延期症状与“断瘾后诸症”的病机相似。MA滥用导致机体过度兴奋而耗损气血津液，其稽延期余邪久稽不去，脏腑气血津液失常，从而导致阴阳失交、心神失养而出现稽延期失眠症。传统医学治疗失眠以补虚泻实、调整阴阳为原则，以安神助眠为基本治法。针灸治疗失眠历史悠久，其通过调和脏腑气血阴阳而安神助眠，早在先秦时期，《素问·刺热篇》中就记录了刺足厥阴、足少阳治疗肝热所引起的失眠。 TEAS作为“针刺相关技术”，其将经皮神经电刺激与中医腧穴相结合，使用脉冲电流刺激人体体表穴位以治疗疾病,其因具有镇静镇痛作用而被应用于临床，如常媛媛等发现使用TEAS刺激内关、百会穴30分钟后大脑额叶区域脑电图α-1频段百分数降低而实现镇静作用，王书城等研究发现低频电脉冲刺激穴位可通过影响外周神经的活动和多巴胺、五羟色胺的分泌而达到镇静安神的作用，刘毅等对多名焦虑伴失眠患者进行随机双盲测试，观察组使用TEAS经治疗后睡眠障碍得到有效改善，此外，研究证实电针与TEAS在治疗失眠上疗效相当，且TEAS在改善睡眠质量、睡眠时间及入睡时间上优于电针治疗，且缓解了针刺过程中可能出现的晕针、滞针甚至断针等不良事件而产生的惧针心理。
【案例思考】
本患者治疗在穴位选择及配伍上，所选穴位体现了调督养心安神的治疗特点，其中印堂为督脉穴，督脉行脊里，入络脑，脑为髓海，是心脑藏神的一部分，督脉为阳脉之海，是一身阳气的统帅，可调畅气机，故调节督脉可使阳气通达，神机调畅，神安得寐。心主藏神，主管人体的思维、情志活动，而本研究病证病位在于心脑，而神门为心经之输、原穴，具有宁心安神之功效，神门与印堂相配,体现了调督养心安神之功；脾经之三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，具有益气养血安神之功，神门与三阴交配伍可加强益气养血、健脾养心、宁心安神之功。肾精生髓，膀胱经上额交巅，肾经之照海穴通于阴跷脉，膀胱经之申脉穴通于阳跷脉，跷脉交通人体阴阳，司眼睑开阖，主管寤寐，故调整此二穴可调交通阴阳而整睡眠以达昼精夜瞑，安眠为治疗失眠的经验效穴，可安神助眠，诸穴合用,共奏通督养心、益气养血、交通阴阳、宁心安神之功。此外，本病病性以脏腑气血虚损为本，毒邪瘀留为标，其病机虚实夹杂，因此在治疗中应遵守补虚泻实的原则。在《素问·针解篇》中记载到“刺虚则实之者，针下热也……言实与虚者，寒温气多少也”，其提出针灸治疗虚损性病证当以针下有温热感为宜，MA使用障碍者失眠因久嗜毒品，心气耗损，人体气血津液亏虚，导致阴阳失交，故治疗时当以补虚为主，而TEAS治疗后电极片下穴位温度上升正体现了“刺虚则实之者，针下热也”的原则。 综上所述，TEAS疗法可有改善MA使用障碍者稽延期失眠症患者的睡眠质量，且具有无创性、易操作、易统一量化及可重复使用等优点更利于在临床工作中推广使用。
