案例内容
【案例背景】
沙盘治疗作为一种心理疗法，已经越来越被采用到个体心理咨询中，它是来访者在无意识条件下展现了解自己的内心世界并得到治疗的过，近年来心理学家发现沙盘游戏疗法对精神活性药物依赖、毒品成瘾者的心理康复有积极的治疗作用。 一、基本情况 吕某某,男，49岁，初中文化，离异，铁路系统职工。兄妹4人，家中排行老小，与父母及女儿居住。7岁前随姨妈在河北农村生活，对父母感情一般。10岁时因顽皮把家中唯一暖水瓶打破，父亲在购买暖水瓶途中发生车祸，导致瘫痪，招致兄妹怨恨，致使其长时间很自卑，与兄妹关系冷淡。1992年开始吸毒，2008年因贩毒被拘留26天，2016年5月再次吸毒被执行强制隔离戒毒，2017年1月转入兰州市司法局强制隔离戒毒所戒毒。2017年2月4日夜晚因无明显诱因出现昏厥，伴意识丧失、大小便失禁被紧急送往武警甘肃总队医院急诊科治疗，当晚送往兰州大学第二医院做脑部CT进行排查。2月5日-14日在甘肃省康泰医院治疗，诊断结果为：症状性癫痫，脂肪肝。 经咨询师和主管民警了解：身体方面有头痛、阵发性昏厥、失眠、紧张性口吃、大小便失禁等症状，体重91斤，体质弱；精神方面意识清楚，无幻觉和妄想，逻辑思维清晰，情绪低落，伴有紧张性焦虑不安等症状；生活方面不能参加正常学习和生产习艺，与其他戒毒人员交流困难，人际关系差。
【方案制定】
二、制定咨询方案 针对吕某某的基本情况和心理方面存在的问题，咨询师为缓解其紧张焦虑的情绪，恢复正常社会功能，决定采用沙盘游戏疗法对其进行心理咨询，制定咨询方案如下： 第一步：建立咨询关系； 第二步：摄入性谈话； 第三步：运用90项症状清单（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）对吕某某进行心理测量； 第四步：对吕某某心理问题进行鉴别诊断； 第五步：制定咨询目标； 第六步：选择合适的咨询方法； 第七步：心理咨询； 第八步：效果评估与反思。
【实施情况】
三、主诉与他诉 （一）自述 2017年2月14日吕某某,出院后向主管民警反映，自己经常感觉心浮气躁，浑身无力，感到紧张，害怕做错事受到批评，夜晚常被噩梦惊醒，无食欲。 （二）他述 主管民警反映其不与人交流，夜晚多梦，多话，有大小便失禁现象,体质弱，紧张焦虑不安。 （三）咨询师观察到的情况 吕某某身材瘦弱，面色气血不足，面带愁容，有黑眼圈，睡眠不足，情绪低落，紧张，口吃，焦虑不安。 四、心理测量 90项症状清单（SCL-90）测量人际关系敏感2.8，焦虑3.7,抑郁2.6，均高于常模。焦虑自评量表（SAS）测量标准分66.5（中度焦虑）。 五、鉴别诊断 （一）鉴别诊断 1.与精神病相鉴别。吕某某自知力完整，有主动求医行为，无幻觉和妄想，主客观一致，知情意统一，个性稳定可排除精神病性障碍。 2.与焦虑性神经症相鉴别。其病程4个月，心理问题虽然泛化，但是由现实刺激引起的，有道德色彩属常形可排除神经症。 3.器质性病变。吕某某于2017年2月5日—14日在甘肃省康泰医院住院治疗。诊断结果为：症状性癫痫，脂肪肝。 （二）咨询目标 根据吕某某诊断结果，制定以下咨询目标。 1.缓解紧张情绪，降低焦虑不安程度，改善睡眠质量。 2.提高环境适应能力，恢复社会功能。 六、咨询过程及分析 （一）第一阶段：问题呈现阶段。 2017年3月26日。吕某某来到沙盘室时，情绪紧张。咨询师介绍完沙盘游戏疗法将对其的问题有帮助时，吕某某产生兴趣，走到沙具架前迟疑了一会，拿了第一个沙具“拱桥”并摆在沙盘中央。然后依次摆下了草坪、树木、火车、钟表、牛、人物等,20分钟后说摆完了。 咨询师分析：由于吕某某近期身体状况不好，情绪低落，沙盘呈现的画面颜色比较压抑，头脑里反复出现的都是和过去经历有关的画面。拱桥：是其渴望和外界沟通，但又沟通不畅的反映；火车：与其在铁路部门工作经历有关；牛：童年时姨妈家养的牲口，对童年农村生活经历有深刻记忆；钟表：因为强制隔离戒毒，经常内心计算着解除强制隔离戒毒的时间；人物：坐在椅子上的年轻人是父亲，母亲站立在父亲的身后。第一，父亲瘫痪在家，只能以坐的形象出现；第二，年轻是因为他对父亲发生的车祸深感内疚，父亲发生车祸时的容貌刻画在他脑海里。咨询师把对其沙盘作品的感悟作了陈述。吕某某很震惊，也很认可，表示感到轻松，对沙盘游戏产生了浓厚兴趣，并表示要努力使自己好起来。咨询师适时对其进行了鼓励。 初始沙盘使咨询师和吕某某建立了良好的咨询关系，赢得了吕某某对咨询师的信任；咨询师对吕某某的心理状况有了较准确的评估，增加了咨询师的信心；吕某某逐步树立了康复的信心和勇气。 （二）第二阶段：心理修复阶段。 2017年4月29日。初次沙盘后吕某某有了积极的变化，晚上能够较快的入睡了，主动要求在习艺生产中分配一些任务。对咨询师说：“谢谢队长，最近我感觉好多了，睡的也好，吃的也多了，会见时我妈说我看起来精神多了，还鼓励了我，队长和其他戒毒人员也说我好多了”。咨询师强调：你的一切变化都是自己努力的结果，自己不努力，一切都是徒劳的，大家都看到了你的努力，加油。咨询师根据吕某某的心理问题改善情况，布置了主题沙盘“和同班的戒毒人员去游玩”。其制作的沙盘作品中画面颜色明亮，出现的人物较多，人性最原始的本能有所投射。吕某某描述的场景是：和同班戒毒人员坐大巴车去游玩，到了公园他们没有下车的一个画面。咨询师注意到角落里出现一对恋人，这是其最原始、本能的需求和冲动。身心的康复唤醒了对“性”的需求和渴望，沙具放在角落里，体现出其缺乏安全感，需要去守护，但又没有可信任的伙伴，猛兽是护卫的化身，守护着其对最原始的本能的需求。 此次沙盘后，咨询师和吕某某回顾了其取得积极变化的历程。他对咨询师说：“我做梦没有想到会有今天的变化”。 （三）第三阶段：巩固提高阶段。 2017年6月28日。吕某某社会功能恢复需进一步的巩固和强化，这次咨询师安排吕某某作为组织者和6名戒毒人员一起做团体沙盘。吕某某表现很积极，很自信。沙盘作品中以交通信号员的身份出现，组织其他戒毒人员完成沙盘作品。吕某某的紧张焦虑情绪有了充分缓解，自信心得到了培养，人际关系有了进一步改善。
【案例思考】
七、效果评估及反思 （一）效果评估 1．吕某某自我评估。自感这几个月以来变化非常明显，适应了现在的环境，睡觉踏实了，饭量也大了，和其他戒毒人员关系比较融洽了，也能完成习艺生产任务。 2．周围人的评估。同组戒毒人员反映吕某某变化很大，再没有犯过病，生活、学习、习艺生产中表现积极主动，偶尔还开玩笑。 3．测量的结果。90项症状清单（SCL-90）阳性项目因子明显减少，焦虑自评量表(SAS)测量标准分为55.0分，轻度焦虑，较前有所下降。 4．咨询师的评估。吕某某的焦虑情绪得到明显缓解，适应环境的能力得到了提高，社会功能基本得到了恢复，达到了近期目标。 5．医疗部门评估。经过医务所对吕某某积极治疗，吕某某体重104斤，各项生理指标均有明显改善。 （二）反思 1．加强沙盘游戏疗法在戒毒人员心理矫治工作中的应用。沙盘游戏疗法中使用的沙具、沙盘直观、明了，有助于戒毒人员存在的心理问题深层次呈现、探索和修复，有助于心理成长和成熟；可以有效减少民警（心理咨询师）在戒毒人员心理咨询过程中因身份的差别引起的阻抗因素。因此在戒毒人员心理咨询和心理干预应考虑优先应用。 2．加强心理咨询工作中多种矫治方法的综合运用。本案例对吕某某应用沙盘游戏疗法进行心理咨询的同时，医务人员对其身体疾病积极的治疗，主管民警个别谈话教育的及时跟进，戒毒人员之间同伴教育的正向激励，生产习艺对吕某某劳动习惯的逐步培养，有效支撑了心理咨询对吕某某心理问题的改善。因此，有效运用各种矫治方法，有利于戒毒人员身心康复。
