案例内容
【案例背景】
泌尿系统结石又叫泌尿结石或尿石症，是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。泌尿系统结石临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。本案例是对一名突发左下腹疼痛及时确诊为输尿管结石的戒毒人员诊疗与处置的案例。
【案例基本情况】
戒毒人员张某，45岁，吸食冰毒5余年，2021年11月因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年。入所体检查体：一般情况可，有吞食异物史，身高168cm，体重85kg,体重指数BMI 30.1kg/m2 属于超重，血压136/96mmHg,心率87次/分。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。化验检查：肝功能结果丙氨酸氨基转移酶ALT 70.9U/L,肾功能尿酸UA 459umol/L余化验结果大致正常。传染病检查：HIV阴性，梅毒抗体阴性，丙肝抗体阳性。心电图正常。腹部超声：脂肪肝（轻-中度）；妇科超声：子宫附件未见异常；颈部血管超声未见明显异常。立位腹平片：未见明确金属异物。该戒毒人员入所后血压偏高，给与规律降压治疗，血压控制平稳。尿酸偏高嘱其低嘌呤饮食，定期复查尿酸值。慢性丙肝病史，肝功能偏高给予保肝治疗，定期复查肝功能及HCV-RNA。 2022年6月21日晚饭后该戒毒人员突发左下腹剧烈腹痛，不能直立，体位受限。遂带到所内医院查体明确病因。该戒毒人员主诉为左下腹的腹痛，首先要排除胰腺炎、胃十二指肠溃疡、急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症。腹部查体示左下腹有压痛、反跳痛及肌紧张，无明显其他阳性体征。继续追问病史，诉近几日小便减少1-2次/天，饮水量每日仅500ml左右，立即留尿进行尿常规检查结果：白细胞2+、隐血2+。左侧肾区叩击痛明显。完善其余体格检查示血常规正常，心电图正常。测血压180/100mmHg,心率97次/分，立即给予尼群地平片10mg口服。结合其病史及检查结果初步诊断为：泌尿系结石。为明确诊断需进一步完善泌尿系超声及腹部X线检查。两项检查均提示：输尿管结石。从影像学检查结果考虑结石大小为4mm左右的单一小结石。 明确诊断后立即给予张某急诊处理。嘱其选择侧卧位，避免剧烈活动。急救措施以解痉止痛为主，给予654-2 10mg口服立即，双氯芬酸钠缓释胶囊100mg口服立即，为控制泌尿系感染给予盐酸左氧氟沙星片0.5g，每日1次，口服。经治疗后张某疼痛缓解。为促进结石能顺利排出，结合张某的病情情况，制定了口服药物治疗和理疗相结合的治疗方案，即在使用解痉止痛和抗炎药物等常规治疗基础上，配合清热利湿、理气活血、软坚散结的中药，同时结合穴位刺激、局部热敷和心理疏导等方式进行综合康复治疗。 治疗第一周，在规律解痉止痛、抗炎的基础上加用中药排石颗粒1袋，一日三次，口服。嘱其大量饮水，每日饮水量2000-3000ml,昼夜均匀，关注排尿情况。同时结合穴位刺激，常用穴位有肾俞、中脘、京门、三阴交和足三里等，电流强度2/100HZ，每天30分钟。调整饮食结构，采用低嘌呤饮食，平时多吃水果、蔬菜，少吃肉类食物能使尿液转为碱性，防止结石的形成。在治疗期间张某未再出现明显的腹部疼痛症状，每天的尿量能够保持在2000ml以上，复查尿常规结果正常，停用解痉止痛、抗炎药物。 治疗第二周，继续按原治疗方案应用中医中药治疗及配合穴位电刺激治疗，同时可以辅以适量体育运动，比如散步、慢跑、体力好的时候还可以原地跳跃，可以加快结石从输尿管当中排出。三餐饮食仍以清淡、低蛋白、低脂肪为主。在治疗的同时向张某详细介绍疾病的病因、发生机制、治疗方案及日常保健，使其能正确认识疾病的发生、发展和预后，提高自身的健康意识，如果日常不注意预防，形成结石的因素并未得到解决，结石还有可能复发。治疗疗程结束后复查腹部X片未见高密度钙化影，结石顺利排出。
【案例思考】
泌尿结石是泌尿系统最常见的疾病之一，泌尿系结石容易损伤尿路粘膜、引起尿路粘膜溃疡，出血，长期的泌尿系结石少数会诱发尿路粘膜发生恶变；上尿路的结石比如肾结石和输尿管结石容易引起上尿路梗阻，造成肾积水，长期的肾积水，肾内压力增高，压迫肾小管、肾小球及其附近的血管，会导致肾实质萎缩，从而损害肾功能；泌尿系结石容易继发感染，引起腰痛、高热、寒战、尿频、尿急、尿痛等症状，严重时会引起菌血症或脓毒血症，危及生命。所以一旦确诊为泌尿系结石应该及时进行检查和治疗，以免对身体产生更大的影响。本案例中戒毒人员张某在出现症状后第一时间得到了确诊，因发现的早可以进行保守治疗，在解痉止痛、抗炎、服用排石药、中草药溶石的同时辅以穴位电刺激治疗等，有效地促进结石排出体外，取得了较好的治疗效果。 与很多疾病一样，对尿石症来说，预防同样是十分重要的。因为在尿石症病人治疗后，形成结石的因素并未得到解决，如不注意预防措施，结石还有可能复发。据统计，草酸钙肾结石的1年复发率为10%，5年复发率为35%，10年复发率为50%。因此，应当十分注意尿石症的预防工作。在炎热的夏季，戒毒人员不注意水分的补充，尿液浓缩，容易继发泌尿系感染，泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。多饮水是最简便有效的防结石方法。增加50%的尿量可以使结石的发病率下降86%。对尿石症病人来说，应保持每日尿量在2000-3000毫升，而且要均匀地饮水。尤其是餐后3小时是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。 泌尿系结石与肥胖、糖尿病、高血脂症、高尿酸血症、高血压等代谢疾病密切相关，该案例中的戒毒人员张某体型肥胖，患有高血压和高尿酸血症，这些都是结石形成的高危因素。在平时的日常生活中就要加强体育锻炼将体重控制在标准体重之内，通过药物控制血压，使血压控制平稳。通过调节膳食结构必要时配合药物治疗，将尿酸值控制在正常值，只有将危险因素控制住，才能够防止结石的发生。因此分清结石的病因，采取针对性的策略，尤其是重视代谢疾病，管住嘴迈开腿形成良好的生活习惯才是关键。
