案例内容
【案例背景】
20%甘露醇注射液和地塞米松磷酸钠注射液都是临床的常用药物，前者脱水利尿，后者消炎止痛，可显著改善腰椎间盘突出症及脊髓损伤后水肿导致的腰腿疼痛。尤其是急性发作的腰椎间盘突出症患者，二者联合使用可增强疗效，故临床上常将地塞米松磷酸钠注射液加入20%甘露醇注射液静滴联用。本案例是对一腰椎间盘突出症急性发作期患者在以上述方案治疗时出现肌无力、胸闷、呼吸困难等不良反应，确认为急性低钾血症，经口服及静脉补钾后症状得以缓解的回顾及反思。
【案例基本情况】
(一）戒毒人员基本情况。刘某，男，37岁，吸食合成毒品约5年，以烫吸为主，每日约0.5克。因吸食冰毒被强制隔离戒毒2年。 (二）就诊情况。患者因“反复腰腿痛4年再发加重4天 ”来卫生所就诊。4年前于院外确诊“腰椎间盘突出症”（具体不详），4天前搬运货物后出现腰腿痛，呈持续性胀痛，向右下肢放射。外诊行腰椎CT检查提示“L4/5、L5/S1椎间盘突出（右后外侧型）” 。考虑腰椎间盘突出急性发作引起疼痛，给予20%甘露醇注射液250ml联合地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉滴注。 滴注4小时后，患者诉双下肢乏力。查看病人后考虑为地塞米松使用后的一过性不良反应，嘱病人休息，未做特殊处理。6小时后再次就诊，诉双下肢乏力加重，并出现上肢乏力，坐位时感胸闷、呼吸困难。体格检查示肌力四级。急查血电解质：k + 1.90 mmol/L，心电图示：S-T段改变，u波出现，T波低平。 (三）诊断及治疗情况。患者乏力、查体肌力减低、血钾明显降低，确诊低钾血症。立即予以10%氯化钾溶液10ml口服 3次/日。患者尿量正常，就诊时查肾功能正常，遂联合静脉补钾，30ml 10%氯化钾注射液加入1000ml 5%葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，40滴/分钟。第二天就诊，乏力、胸闷、呼吸困难等症状仍明显，复查血钾2.9mmol/L，继续第一天补钾方案；第三天就诊，上述症状消失，查四肢肌力及心电图正常，复查血钾4.1 mmol/L，低钾血症得以纠正。
【案例思考】
患者就诊时查肾功能及电解质（血钾）正常，追问病史亦未使用过其它可引起血钾降低的药物，然而治疗过程中出现血钾降低，考虑与联用20%甘露醇和地塞米松磷酸钠注射液关系密切。就二者联用所致不良反应做反思如下： (一）配伍禁忌的存在与否。20%甘露醇注射液与地塞米松磷酸钠注射液是否存在配伍禁忌学术界一直存在争议，多数临床医生认为二者联用无配伍禁忌，另有部分临床医生认为地塞米松磷酸钠注射液加入20%甘露醇注射液能促进甘露醇形成结晶并导致临床不良反应的发生。故二者配伍使用时，要注意配液方法，正确做法是将地塞米松磷酸钠注射液加入到20%甘露醇注射液中后摇匀，液体澄清，可以输注，倘若液体中析出结晶，则不可使用。 (二）低钾血症的形成原因。目前20%甘露醇注射液联合地塞米松磷酸钠注射液静滴引起的不良反应报道越来越多，集中体现在诱发低钾血症方面。 20%甘露醇注射液为高渗性脱水剂，静滴20%甘露醇注射液后血浆渗透压升高，以原形经肾小球滤过，在肾小管内几乎不被重吸收，故小管液的渗透压升高，集合管对水重吸收减弱，导致肾排水增加，同时尿中排钾也增多； 地塞米松磷酸钠注射液为长效糖皮质激素，其保钠排钾作用较盐皮质激素弱，短期常量使用一般不致引起低钾血症，然而近年来经静脉一次输入治疗剂量的地塞米松磷酸钠注射液后发生低血钾症的报道日益增多，有注射小剂量地塞米松磷酸钠注射液致低血钾软瘫的报道。具体原因不明，可能与地塞米松磷酸钠注射液诱发机体激素反射性分泌或激素受体超敏反应有关。 两者联合使用时，20%甘露醇产生利尿作用，皮质激素可使k+排出增加，加重低血钾风险。医务人员在使用联合方案时，切记密切关注肌力及电解质变化，防治低钾血症。 (三）对补钾的反思。补钾是低钾血症的根本治疗措施，有口服、静脉输入、超声雾化吸入、保留灌肠等途径，临床上以前两者为主。常用制剂有氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾及谷氨酸钾，根据病情选用，其中氯化钾最常用。补钾量视血钾情况而定，一般情况下每日须补充氯化钾3～5 g，严重者可增至8～10 g。 在补钾方式上，只要患者能口服，尽量以口服补钾为主。口服补钾的药物有氯化钾片剂、补达秀（氯化钾控释片）、10%氯化钾注射液。还可通过含钾较高的食物补钾，如莲子、香蕉等，这是最安全的补钾方法。 不能口服的患者或低钾严重的患者可以采用或联用静脉补钾。静脉补钾禁止静脉推注，浓度不得超过0.3%，滴速每小时不超过1 g，补钾过程中应严密观察尿量。静脉补钾起效快，但危险大，需注意观察尿量，控制补钾浓度及速度，且应注意补钙。 因此，口服补钾和静脉补钾两者应相辅相成，中重度低钾血症患者可在补钾过程中联合应用，静脉补钾则适用于重度低钾血症治疗早期，能快速改善低血钾的症状，消除心律失常、改善麻痹性肠梗阻等症状，但不能长时间补充；口服补钾持续缓慢但不及时。所以，口服联合静脉补钾不仅能较快地改善患者症状，还能快速使患者的血清钾水平达到相对安全的状态。
