案例内容
【案例背景】
药物成瘾者中呼吸系统并发症发生率最高，无论是烫吸还是注射，肺和支气管都会受到严重的损伤。烫吸毒品首先是气管和支气管黏膜的损害，而静脉注射也是先要经过肺部的毛细血管网。所以，吸食毒品者，大多都患有不同程度的呼吸系统疾病。常见的有咽炎、气炎、支气管炎、细菌性肺炎、哮喘、肺及支气管结核、肺脓肿、肺栓塞等。而一些本身有基础疾病的吸毒患者(如糖尿病），发生呼吸系统疾病的概率就会更高。本案例就是讲述的一例糖尿病伴肺结核的发现和救治经过。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员向某某，男，35岁，已婚，待业，高中文化，吸毒12年。因吸毒被强制隔离两年。 1.吸毒史：吸毒12年多，最初吸食海洛因5年，后吸食冰毒7年，都以烫吸为主，每次0.5-1g,每周约6-7次。 2.主诉：患者入所体检时自诉咳嗽、呼吸困难伴胸部不适半月余。 3.查体：门诊检查：体温37.9℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压122/74mmHg,患者神清，体瘦，精神较差，全身皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。呼吸急促，双肺呼吸音稍粗，右侧肩甲区可闻及少量湿罗音，右下肺呼吸音减弱，无哮鸣音。心前区无隆起，心界正常，心音有力，律齐，心率102次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。 4.既往史：糖尿病2年余（未正规治疗，偶尔服用格列苯脲2.5mg,每天2次。其母亲也有糖尿病史）。否认结核、肝炎等传染病病史，否认高血压等其他慢性病史，否认手术、外伤、输血史。 （二）诊断结果及治疗方案 1.辅助检查：血常规提示，白细胞13.8x10^9/L;中性粒细胞比率77.2%；血沉51mm/h；空腹静脉血糖8.83mmol/L,心电图窦性心动过速102次/分。肝功、生化、大小便常规未见异常。胸片提示右上肺斑片实变影、右侧肋膈角变钝。 院外进一步完善检查，CT提示：右上肺感染性病变，建立细菌学检查；右侧胸腔积液。胸腔彩超提示：右侧胸腔积液。立即行胸部增强CT示：1.右肺上叶尖段及后段结节状，片絮状影，部分边缘模糊，考虑感染性病变，结核可能；2.右侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，伴邻近右下肺实变渗出；3.右肺上叶尖段肺大泡。细菌抗体测定（HpCagA）提示：结核脂多糖LAM抗体：弱阳性（↑）；结核38KD抗体：弱阳性（↑）；结核16KD抗体：阴性。查痰提示：黄色浆液性痰，镜见大量脓细胞和较多的尘细胞和柱状上皮细胞、弹力纤维（脓细胞4+，弹力纤维1+），G-杆菌2+。 2.入院后诊断：结合临床表现和辅助检查，门诊以1.2型糖尿病（入所前已经明确诊断）2.继发性肺结核，右上，涂（未）初始；3.结核性胸膜炎；胸腔积液4. 肺部感染；5.右肺上叶肺大泡收治入院。入院后进一步查体：患者神清、消瘦体型，精神较差，全身皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸急促，双肺呼吸音粗，右侧肩甲区可闻及少量湿罗音，右下肺呼吸音减弱，无哮鸣音。心前区无隆起，心界正常，心音有力，律齐，心率97次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。行血及胸水送检，淋巴细胞亚群分析：辅助/诱导T淋巴细胞计数：392；血栓弹力图试验：R(凝血因子活性）：3.8min↓;结核感染T细胞实验：阳性（＋）；胸水常规检查：白细胞计数6925×10^6；未分叶核细胞：0.84；胸水生化：总蛋白：42.8g/L↑;乳酸脱氢酶：696IU/L；腺苷脱氢酶：39.4IU/L;胸水癌胚抗原2.14ng/ml;胸水结核抗体测定阴性。胸水结核分枝杆菌DNA检测：阴性。C反应蛋白：71.4mg/g。 （三）治疗过程 1.入院后初始治疗方案： （1）2型糖尿病治疗方案：格列苯脲 每次2.5mg，早晚各一次。建立血糖监测卡，每天三餐前，三餐后两小时及睡前指血糖。根据监测的血糖调整药物用量。 （2）继发性肺结核，结核性胸膜炎等治疗方案：2HREZ/4HR方案抗痨治疗。即给予异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺（Z)、乙胺丁醇（E)四联强化2个月，异烟肼（H）、利福平(R)10个月的巩固治疗，同时给予保肝，护胃。 （3）合并感染的治疗方案：抗炎治疗一周。 （4）治疗效果： 2型糖尿病：格列苯脲 每次2.5mg，早晚各一次（启用院外治疗方案）；并加强饮食控制和体育锻炼（每天锻炼半小低强度有氧运动）。治疗后。血糖监测提示：第一天早餐前7.8mmol/L，餐后23.5mmol/L；午餐前7.4mmol/L，午餐后15.6mmol/L；晚餐前8.3mmol/L，晚餐后14.1mmol/L；睡前13.5mmol/L。第二天第一天早餐前8.2mmol/L，餐后14.1mmol/L；午餐前7.9mmol/L，午餐后11.6mmol/L；晚餐前10.6mmol/L，晚餐后12.6mmol/L；睡前5.8mmol/L。……一周内的血糖监测：餐前血糖基本控制在8.0mmol/L左右，餐后血糖基本在控制13mmol/L左右。 抗炎治疗效果：用头孢噻肟钠和左氧氟沙星治疗一周后复查血常规提示：白细胞4.12x10^9/L;中性粒细胞比率57.2%。 2.继发性肺结核治疗效果： 1月后患者仍诉咳嗽、胸痛气促，食欲变差。复查胸片提示：右上肺斑片实变影,右侧胸腔仍有较少量积液。胸部增强CT示与入院时无大的差别。 （1）调整治疗方案及效果 因患者食欲变差，身体消瘦加重。遂复查肝功提示：胆汁酸119umol/L，总胆红素47.8umol/L;行胃镜检查提示反流性胃炎。连续三天监测血糖，空腹血糖均在4.2mmol/L以下。考虑药物所致肝功能受损，立即给予舒肝宁注射液、二磺酸腺苷蛋氨酸、维生素C、泮托拉唑等护肝、护胃、抑酸治疗。可能因食欲减退，导致血糖下降较大。立即更改血糖治疗方案：将格列苯脲改为副作用更少的格列美脲片4mg,每天一次，并密切监测血糖。一周后复查肝功提示：患者总胆红素27.6umol/L，直接胆红素14.2umol/L。停用舒肝宁注射液、二磺酸腺苷蛋氨酸。餐前血糖基本控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖基本在控制13.0mmol/L以下。 （2）再次调整治疗方案及效果 调整方案治疗1月后患者仍诉乏力，纳差，干咳，活动后气促。查体：一般情况尚可，精神差，身体消瘦，听诊右下肺呼吸音稍弱。鉴于患者自觉症状和临床表现都较明显。再次复查肝功提示：谷丙转氨酶107U/L，谷草转氨酶80U/L。复查X片提示右上肺斑片实变影,右侧胸腔仍有少许积液。于是启用会诊制度。消化科、呼吸科会诊后认为肝功能损伤考虑系药物所致，建议减去利福平(R)，改用利福喷丁（每周给药一次）、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联用药；给以甘草酸二铵来改善肝功能。呼吸科综合治疗用药和患者的自身身体状况认为抗结核治疗效果仍不理想，可能是原发病——糖尿病没有控制在理想状态的结果。于是请内分泌科会诊后将治疗糖尿病的口服药改为注射用胰岛素（门冬胰岛素30，初始剂量每次14个单位，每天两次。根据血糖结果再调整用量），以减少抗结核药和口服降糖药共同对肝脏的损伤。并加强血糖检测，将空腹血糖控制在4.0—7.0mmol/L，餐后血糖控制在8.0—12.0mmol/L之间。另外要求注意患者饮食，不需要像单纯糖尿病样严格控制饮食；每天应多补充优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋等；严防低血糖发生。还积极给予精神关注，鼓励其增强治疗的信心。 用此方案治疗再治疗一个月后，患者食欲较前较明显改善，咳嗽减轻，一般活动无气促表现。复查肝功谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶48U/L。复查CT提示：1.右肺上叶尖段及后段结节状，片絮状影等病灶较前相对变小，边缘较为清楚； 2.右侧胸膜增厚，右侧液体吸收减少；3.右肺上叶尖段肺大泡。CT复查结果提示，此方案治疗效果明显。为巩固治疗，将抗结核药改为两联用药：给予异烟肼、利福喷丁；糖尿病治疗方案同前。定期复查肝功、血糖、胸部结核情况。 （四） 治疗效果 一年后，患者一般情况好转，复查CT提示：1.右肺上叶尖段及后段见结节状，条索状影，密度高，边界清； 2.右侧胸膜增厚；3.右肺上叶尖段肺大泡。餐前血糖基本在7.0 mmol/L以下，餐后两小时血糖10.0 mmol/L以下。患者未出现糖尿病的其他合并症。
【案例思考】
1.糖尿病并发肺结核的发病率高，发病后两病之间相互影响，加速病情进展。 据查，糖尿病合并肺结核发病比例比普通人群患肺结核的患病率高4-8倍。特别是近几年随着全球肺结核病的回升，糖尿病并发肺结核也呈现增多趋势，我国糖尿病并发肺结核的比例在19.3%-29.1%之间。而且发病后两种疾病之间相互影响：糖尿病的代谢失调是促发肺结核的发病机制，肺结核又反过来影响病人对糖的代谢，加重糖尿病或诱发酮症酸中毒。加上吸毒患者本身身体较弱，抵抗力差，一旦有基础疾病后，另一种疾病便会结伴而来。两病之间又相互影响，更会加速疾病的进展，从而导致机体各个器官功能的损伤。一旦发病，往往起病急，进展快，症状重，多样不典型，给治疗带来很大的难度。 2. 糖尿病并发肺结核治疗难度大，应制定个性化治疗方案。 （1）药物控制血糖是关键 肺结核病的疗效和预后在很大程度上取决于糖尿病控制的程度。建议在对合并轻症且无肺结核中毒症状者可考虑采用饮食控制加口服降糖药，中型、重型糖尿病且合并的肺结核中毒症状明显者应及早采用胰岛素疗法，直至肺结核病情控制后再改口服降糖药维持，以利于病情能得到良好的控制。有相关研究提示，应用胰岛素治疗比口服降糖药可明显提高结核病病灶吸收时间，且应将空腹血糖控制在 7.0mmol/L 以下，餐后 2 小时血糖控制在 10.0 mmol/L 以下。同时糖尿病并发器官功能损害时会影响抗结核药物的应用；抗结核药物的应用又影响糖尿病的治疗，两者之间相互制约，所以在用药时尽可能的选择毒副作用小的，对器官功能损伤不大的药物，同时可放宽使用胰岛素的指针，短期内尽快控制血糖，才能为结核病的好转提供条件。 （2）饮食调节 肺结核合并糖尿病的患者在总热量、糖、蛋白质含量上要适当放宽，宜采用高蛋白糖尿病饮食，营养配分中，糖的比例按糖尿病饮食控制要求或略低于需要比例，增加蛋白质比例，其标准控制在 1.5～1.8 g/（kg·d）；热量应根据肺结核的状况，略高于平衡糖尿病总热量的 10% 左右；增加维生素和微量元素的摄入，有利于控制肺结核的发展。 （3）对糖尿病合并肺结核的治疗：也应采取早期、联合、连续用药原则，尽可能选择副作用少的药物，并且在治疗疗程上适当的延长。治疗中需每月进行一次血常规、肝肾功能等检查。 （4）糖尿病需要终身治疗，合并的结核病也需终身随访。尤其是糖尿病未完全控制或不稳定时，结核病也需定期复查，才能发现结核病的变化，得到及时治疗。
