案例内容
【案例背景】
张某，女，23岁，初中文化。2岁时父母离异，随父亲生活，父亲再婚后，偶尔遭受继母的家庭暴力，语言暴力居多。10岁左右，继母与父亲争吵，继母发火打翻开水壶致张某手臂、脖颈大面积烫伤，虽治疗及时但留有大面积烫伤疤痕。15岁初中毕业后独自外出打工，16岁被引诱开始吸食麻黄素片剂，开始与多名男性吸毒人员交往，交往中矛盾频发，多次自伤自残，在手腕处有多处陈旧性浅表疤痕。 入所前，曾企图吞食异物逃避强制隔离戒毒，入所后甲基苯丙胺戒断反应明显，紧张、失落、焦虑等多种情绪表现突出，对同戒人员和管理警察持敌对态度，抗拒集体戒治生活，急性戒断反应消除后，有持续睡眠障碍。
【案例基本情况】
自幼成长经历以及尾随多年的烫伤疤痕致使张某从小自卑、敏感，入所后，对吸毒的悔恨、对戒毒环境的恐惧以及父亲因其吸毒而对其态度恶劣，这些因素相互叠加影响，使其在适应环境的过程中缺乏主观意愿，从而较难融入戒治环境。 帮助戒毒人员张某缓解稽延性戒断症状、接受戒毒事实、适应集体生活和戒治环境、消除自伤自残的念头成为对其开展教育戒治工作的短期目标；同时，帮助其树立戒治信心、提升自我心理健康水平成为对其开展教育戒治工作的长期目标。 笔者确定了借助戒毒医疗和运动康复等方法，以行为养成和深入访谈相结合为主要工作方式，对戒毒人员张某开展持续的教育戒治工作，以助其顺利适应戒治环境，为其回归社会打下扎实的基础。 第一阶段工作过程： 入所第1至7天，戒毒医疗中心医生对张某进行体检，关注其生命体征，根据其体检结果和甲基苯丙胺急性戒断症状，开具医疗处方，缓解其出现的嗜睡、饥饿、恍惚的急性生理戒断症状，改善其生理状态；直接管理警察密切关注张某的身心反应，持续结合其身体、精神、饮食、睡眠等情况，对戒毒所相关情况进行多方位介绍，确保其不在急性戒断症状的影响下做出伤害自我的行为；康复训练中心康复训练师组织首次体质测试，依据张某体质测试结果，拟定体质恢复计划，开具体质恢复训练的方案即：每日早、晚呼吸操各1次，早、中、晚饭后慢走10分钟；心理咨询师自直接管理警察和其他戒毒人员处初步获取其身体状况、基本信息和行为表现，同直接管理警察共同拟定初步访谈计划、行为养成计划。 第二阶段工作过程： 入所第7到15天，在戒毒人员张某急性戒断症状基本消失、身体机能初步恢复、对戒毒环境有了初步感知后，以大队心理咨询师为主导的工作团队对顺利进行访谈的可能性进行了评估，随后由咨询师开展首次和再次访谈。首次访谈时，咨询师先向张某解释访谈的基本过程，完成了重要信息的采集，并在此期间运用各种心理支持技术和其建立了良好关系，确定了治疗联盟，为今后的访谈奠定了基础。第二次访谈在张某入所第10天进行，咨询师主要运用倾听、共情的技术充分听取张某当前情绪情感冲突的主要原因：家人的厌弃，丧失自由和封闭场所管理带来的压力，以及难以接受两年戒治的忧虑。 与此同时，直接管理警察对张某开展了持续的行为养成教育：通过课堂化教育、观看行为规范视频，让其明确行为养成对于完成戒治目标的重要意义，通过学习，张某掌握了行为规范的具体标准，改变了大脑一片迷茫不知道如何适应戒治环境的认知状态，在警察的帮助下制定了明确的行为养成目标，张某在自身行为调整后有了实际的获益体验，比如受到同戒的欢迎和管理警察的认可等。 第三阶段工作过程： 入所第16天至30天，通过四次访谈，开展系统的心理评估，完善对张某心理发展史信息的采集，进一步明确了访谈方案和目标，为其提供成熟而共情的人际互动模式做出示范，帮助其认识到当下面临的困境，加大良好行为习惯的养成，支持其体验行为改变带来的真实感受，探索个人自我认知改变。 第三次访谈，运用相关访谈法，询问与张某当前问题相关的既往史，开展心理诊断评估，评估结果如下：抑郁自评量表（SDS）总粗分51，标准分，61分，抑郁严重度为0.64，是中度抑郁；焦虑自评量表（SAS）总粗分49分，标准分61分，焦虑严重度为中度焦虑。量表评估结果与张某现实行为表现相吻合，自伤自残的心理仍然存在，大队心理咨询师将评估结果反馈给直接管理警察。 第四次访谈：鉴于张某的现实状态，此次访谈主要为巩固治疗联盟而开展，特意避开强烈情感反应的问题，主要和张某共同探讨应对当前戒治环境压力的办法，学习在有限的条件下，转移注意力认真投入当前开展的各项学习活动，按照康复训练的要求定时开展康复运动。 第五次访谈：在张某获得直接管理警察行为规范教育带来的积极关注，以及行为改变带来的愉快体验后，第五次访谈以张某为主述者，通过心理咨询师提问、张某描述的方式，对入所以来行为表现和情感体验进行共同回顾，激发其探索自我认知的觉醒。 第六次访谈：心理咨询师和张某再次回顾个人社会成长史，关注其个人成长经历中情感体验里的正向色彩，比如烫伤后继母对其态度转变、弟弟扮演了部分家庭关爱的角色、和交往吸毒男友冲突矛盾中也有被关怀的情感体验等…… 综上，通过医生、康复训练师、管理警察和心理咨询师的通力合作，帮助张某重新梳理了对戒毒现实的认识，改变了不良的行为应对模式，逐渐融入了戒治环境，实现了一定的心理成长。整个过程中，张某从被动接受访谈到主动表达愿意接受心理咨询师的持续访谈，能够从被动参与康复训练到自主询问和学习更多的康复训练方法，入所一个月后，能主动尝试与同戒人员进行交流，情绪波动大时能向直接管理警察表达情绪体验，表示自伤自残的念头已经好久没有出现了。 心理咨询师对其进行了后测，测评结果如下：抑郁自评量表（SDS）总粗分45分，标准分，56分，抑郁严重度0.56为轻度抑郁；焦虑自评量表（SAS）总粗分43分，标准分54分，焦虑严重度为轻度焦虑。
【案例思考】
一是帮助戒毒人员树立切实可行的个性化戒治目标有非常重要的意义。在强制隔离戒毒所，除了要帮助戒毒人员实现常规的、共性的戒治目标以外，需要根据个案的成长经历、性格特征、行为表现、心理特点等确定适应戒治环境的短期目标和实现个人成长的长远目标。戒毒人员受到这种特殊的对待，自能激发其自身潜力，为表现出适当的行为提供了可能。此案例中，鉴于个案一开始难以接受自己“戒毒”的事实而回避适应环境，心理咨询师帮助其重新调整对戒毒经历的认知，将工作的重点放在“戒毒经历是戒毒人员个人成长不可或缺的一部分，如何让戒毒经历促进吸毒人员的个人成长”上，取得了明显的效果。 二是融合个别教育谈话要求和心理咨询技术的访谈对初入所的戒毒人员有非常好的应用效果。通常而言，对于新入所的戒毒人员，以警察为主导的个别教育谈话显得生硬，较难和戒毒人员建立良好关系；而此时的戒毒人员并未生出主动寻求心理帮助的愿望，纯粹的心理咨询亦难以达到较好的沟通效果。故而笔者将个别教育谈话要求和心理咨询技术进行了融合，运用访谈的方式在建立良好关系的同时收集到较多信息，为建立戒治同盟奠定了很好的基础。 三是访谈过程中有一些环节需要被注意、有些技术需要被重视。比如初次访谈的目的在于详细了解戒毒人员张某的主要问题，收集重要信息，并构建初步的治疗方案，在访谈的初始阶段，咨询师的首次介入时机显得尤为重要，本案例中，咨询师在张某身体机能初步恢复时首次介入，是基于直接管理警察和戒毒中心医生的综合评估，为访谈的正常开展提供可行；倾听、共情和积极关注的技术在戒毒人员访谈治疗中显得尤其重要，通过倾听、共情和积极关注，访谈更容易建立访谈治疗联盟，同时为准确获取社会成长经历提供便捷途径，更容易在潜移默化中使戒毒人员接受更健康的应对机制，能够不断强化学习成果。 四是访谈治疗技术的应用需要根据实际情况进行灵活调整。访谈治疗技术的运用，在某些时候需要受访者在咨询师的引导下，探索解决压力的健康应对机制，本案例中的第四次访谈时，因个体缺乏应对压力的多种健康机制体验，访谈暂时陷入僵局，就借助了其他可行的戒治方法来应对压力、为个体进行思考和改变提供了缓冲时间；实践下来，SDS抑郁自评量表和SAS焦虑自评量表不能有效筛查个案的学习困难以及某些精神症状的情况，可考虑应用DSM-Ⅳ（《心理障碍诊断与统计手册第四版》）的症状诊断标准作为访谈治疗的辅助评估手段，以期能收获更为准确的综合评估结果。 五是戒毒人员的心理健康水平的提升是一个长期的过程，需要给与持之以恒的关注。本案例中的张某个人成长经历坎坷，不具备应对诸如人际交往受挫、戒毒等重大变故的心理运行机制，通过访谈治疗，张某开始自我探知，并通过咨询师的帮助实现自我审视，实现了个人心理成长的一次跨越，持之以恒，必能达到个人成长的质的变化，为张某回归社会奠定坚实基础。
