案例内容
【案例背景】
海洛因伴冰毒成瘾在戒毒人员当中比较普遍。一般而言，吸食海洛因的戒毒人员年龄偏大，身体机能较弱，同时70%的海洛因成瘾者伴有丙肝感染。而冰毒依赖者一旦停止吸食冰毒后，便会出现一系列的冰毒戒断症状，主要包括以呕吐恶心、胸胁胀闷、全身乏力、心慌心悸、纳呆、口苦咽干、吞咽不利、失眠多梦、梦魇梦呓、小便短数等为主的躯体类症状群，以及以抑郁、焦虑、急躁易怒、善恐易惊等为主的精神类症状群。可以肯定的是，海洛因伴冰毒成瘾的戒毒人员患病率远高于普通人员，且症状较多，治疗难度大，需要综合治疗才能达到理想效果。
【案例基本情况】
一、全面了解患者病情 病史：患者闫某，男，51岁，离异，2021年5月因“丙肝21年”收入院。患者自诉海洛因吸食20年，在朋友的影响下首次吸食冰毒少许，吸食后精神状态好、兴奋不眠、话语增多，无饥饿感，性能力增强。此后间断吸食冰毒，刚开始吸食量较小，为追求更好的感觉增加吸食计量和吸食频率，最频繁时为两日一次，0.5g/次，之后改为冰毒注射。长期的吸食、注射冰毒之后，睡眠质量大幅下降，只能通过大量的饮酒和服用大量助眠药物后可短暂入眠，每日也只能达到3-4小时，并伴有耳鸣。来我院后，多次请外院专科会诊，考虑“焦虑抑郁状态 睡眠障碍”，口服曲唑酮100mg、氯硝西泮3mg/、奥氮平10mg治疗，未见明显好转，睡眠质量依然很差，经常半夜不睡，行为异常、情绪低落。既往无高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认伤寒、结核等病史，丙肝病史21年，吸食海洛因20年，冰毒6年，注射2年，饮酒数年，否认药物、食物过敏史。 体格检查：身高171cm，体重53kg，体温36.4℃，血压122/80mmhg，心率74次/分，呼吸节律19次/分，神情语利，回答切题，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理性体征，双下肢无浮肿，双足皮下浅静脉迂曲。 内科检查：心脏彩超（2021.5.24）：二、三尖瓣微少量返流；甲状腺彩超（2021.5.26）：双侧甲状腺混合回声结节（右叶多发）。腹部彩超（2021.5.26本院），胆囊壁间多发结石；HIV抗体阴性。 心理测评：焦虑自评量表（SAS）测评原始分59分，标准分74分，提示重度焦虑；抑郁自评量表（SDS）原始分41分，标准分51分，提示轻度抑郁。 二、初步诊断 中医诊断：郁证、肝气郁结。 西医诊断：1、慢性丙型病毒性肝炎；2、胆囊结石；3、甲状腺结节；4、焦虑抑郁状态；5、睡眠障碍；6神经性耳鸣。 诊断依据及鉴别：患者海洛因、冰毒滥用史20年；2、出现情绪低落、兴趣缺乏及严重的睡眠障碍等；3、丧失原有的兴趣爱好，无法正常融入到大队生活；4、辅助检查。 该戒毒人员为滥用海洛因多年同时合并冰毒滥用，主要应与镇痛药物及兴奋性精神活性物质滥用鉴别。一是与曲马多、氨酚羟考酮等镇痛药物依赖综合征鉴别：虽然两者同为阿片类镇痛药物，临床药效和滥用后戒断症状都有相似之处，但是镇痛药多数为口服滥用，其戒断症状较海洛因轻，情绪该变更为明显，尿液吗啡试验阴性，既可鉴别。二是与可待因类止咳药滥用鉴别：虽然两者尿液吗啡实验均可呈阳性，也有阿片类药物质依赖戒断症状，但可待因类止咳药滥用多以年轻患者居多，临床戒断症状轻微。本例患者有明确的烫吸、静脉注射及肌内注射海洛因注射史，故可鉴别。 三、治疗情况 （一）药物治疗 初入所时，以治疗丙肝为主，后因精神状态不佳及每晚只能睡眠2小时，予艾司唑仑1mg QN口服，效果不明显，后请外院精神科专家会诊，考虑“焦虑抑郁状态 睡眠障碍”，口服曲唑酮100mg、氯硝西泮3mg/、奥氮平10mg治疗。 起初能保证每天4-5个小时的有效睡眠，一周后效果减退，每晚只能保持2-3个小时的睡眠。遂请我科会诊，查病人，自诉入睡困难，服药后仍只能短暂睡眠，且情绪不高，不愿配合大队戒毒工作的开展，乏力，纳可，大便干，2天一次。舌红苔白腻，左脉弦右脉沉。焦虑自评量表（SAS）标准分74分，重度焦虑状态；抑郁自评量表（SDS）标准分51分，提示轻度抑郁，中医诊断为郁证，证型为肝气郁结型。予耳穴贴敷，取穴：神门，肝，脾，胆，心，皮质下，内分泌，枕，颞。中药处方予以柴胡龙骨牡蛎汤，汤药口服。 治疗1周，患者自诉耳穴和中药治疗后失眠症状好转，可睡至凌晨4-5点，继续汤药联合耳穴治疗三周之后，可睡至早晨6点，病情好转，情绪稳定。 （二）心理咨询 因患者伴有抑郁和焦虑症状，入院前期配合教育科心理咨询师对患者进行了抑郁和焦虑自评量表评估，结果显示患者存在轻度抑郁和重度焦虑倾向。参考量表结果，中医科医师联合心理咨询师对戒毒人员进行访谈，访谈过程中发现戒毒人员除药物依赖问题外，还存在自制能力差、易冲动、兴趣缺乏等问题。经分析，戒毒人员易冲动的性格与焦虑情绪有关，情绪低落和兴趣缺乏与抑郁情绪有关，而药物依赖是导致焦虑抑郁情绪的主要原因。 基于访谈及量表获取的资料，与心理咨询师协商之后，确定心理干预方案： 1、开展心理评估。主要是以焦虑、抑郁及SCL-90量表的评分结果结合患者表现的躯体化症状及精神状态作为评估诊断的标准。 2、围绕药物依赖问题开展心理咨询。治疗前期以建立关系为主，通过摄入性访谈收集戒毒人员资料，了解吸毒病史及复吸的原因。结合本例患者的特殊情况（吸食时间长，复吸次数多，焦虑抑郁问题严重，年龄偏大），主要采用个体心理陪护的方式，旨在建立良好的关系，帮助戒毒人员快速适应封闭式的环境；中期以缓解躯体症状，支持性访谈为主，重点处理情绪及自制能力差等问题。在大部分症状得到控制之后，采用绘画文娱活动的方式，结合投射性技术对戒毒人员进行心理干预，旨在维护和巩固良好的咨询关系，同时配合药物治疗戒断症状引发的焦虑和抑郁情绪，提高患者的治疗依从性。 治疗后期，主要运用动机强化理论，以心理讲座的方式，提高患者对物质依赖性疾病的认知，从而强化患者的治疗动机，以此引导戒毒人员合理规划回归社会后的生活，重新建立良好的人际支持系统，最终达到淡化心瘾的目的。心理讲座的内容包括：物质依赖机制，治疗方案，成功戒断经验分享等。 3、布置“家庭作业”检验咨询效果。运用治疗强化技术，对戒毒人员近一段时间的治疗效果表示肯定，引导自己学会把情绪和人际关系联系起来。通过主动与孩子联系，与家属共同见证戒毒人员的成长，一起探讨出院后的家庭社会康复治疗方案，强调家人在戒治过程中的重要性，加强家庭支持，增强戒毒信心。 （三）其他辅助治疗 我所自创戒毒康复项目：穴位按摩操。每天午睡、晚睡之前做一遍，时间约10分钟，达到凝神益智，疏肝解郁的作用，并通过背诵戒毒口诀的方式强化戒毒认知。穴位按摩操口诀：百会太阳与印堂，开窍醒神效力彰，内关神门定神志，合谷太冲调阴阳，中脘配合足三里，疏肝解郁吃饭香，九穴合用标本治，戒毒之路保安康。同时，每周开展三次八段锦与踏板操的练习，每次15分钟，持续6周。 四、咨询效果 戒毒人员经过系统的中药、耳穴治疗及心理干预后，睡眠质量得到有效改善，从彻夜不眠到能安稳睡眠6-8小时。出所前复测焦虑和抑郁量表，标准分已明显降低，焦虑量表评分为56分，轻度焦虑，抑郁量表40分，结果已显示正常。
【案例思考】
一是秉承谨慎治疗。有研究报告显示，海洛因药物滥用第一年丙型肝炎的感染率为50.4%，三年后药物滥用人群的累积病死率为26.35%。这名患者滥用海洛因20年，丙肝病史20余年，冰毒病史6年，注射2年，存在高风险的病死风险，所以在治疗时要十分谨慎。本案例治疗过程中对患者的对成瘾史、患病史、治疗史等情况进行详尽调查，对生理、心理等症状进行全面检查，在此基础上诊断治疗并密切观察，确保治疗安全。 二是探索中医治疗。利用中药配合耳穴的方法介入，用柴胡、黄芩、桂枝和解少阳；茯苓安神助眠，利小便；龙骨、牡蛎、代赭石，重镇安神；半夏、干姜和胃降逆；大黄泻里热，和胃气；党参、大枣益气养营，扶正祛邪；甘草调和诸药。搭配耳穴神门，取得了良好治疗效果。 三是坚持系统治疗。本例患者因为海洛因的滥用导致丙肝多年，造成整体身体状况基础较差，同时冰毒也这是一种高度上瘾的精神刺激性滥用药物，常伴有各种精神性障碍，表现出躯体症状、焦虑情绪和睡眠障碍等。中医治疗是减轻症状的最有效措施，有效调节患者整体机能，解决最突出的靶点问题，结合心理干预、康复训练项目等干预方式，促进心理功能的改善，进而达到标本兼治的疗效。
