案例内容
【案例背景】
戒毒人员长期吸食、注射毒品，在强制隔离戒毒期间因为没有毒品，会对镇静及止痛药物产生较强的依赖性。身体上的任何不适都会首选止痛药服用。长期服用止痛药物会对胃粘膜产生损伤，进而导致胃溃疡甚至发展为胃穿孔，危及生命。另外，在强制隔离戒毒期间，戒毒人员因为疾病会有思想包袱，产生思想波动，将影响戒毒效果，不利于场所的安全稳定。
【案例基本情况】
（一）基本情况 主诉：戒毒人员陈某某，男，38岁。突发腹痛1天多。 现病史：患者1天前无明显诱因突发腹痛，呈持续性胀痛，阵发加剧，不伴放射痛，伴恶心，黑便1次，约20ml，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无呕吐、咯血等不适，经过解痉治疗后疼痛仍持续加重，遂行腹部CR示“双侧膈下游离气体影，考虑胃肠道穿孔”，予以输液对症治疗后未见明显缓解，为进一步系统诊治，遂送入贵医附院就诊。进行全腹CT扫描示“腹腔多发游离气体，腔脏器穿孔待除外”。急诊以“急性腹弥漫性腹膜炎：空腔脏器穿孔”收入我科，入院监测血压70/56mmHg，面色苍白，四肢厥冷，神志淡漠；患者自发病以来神志清楚，精神差，暂禁饮食，睡眠差，小便如常，大便如上述，体重无明显改变。 既往史：既往自诉有“关节炎”及“头痛”病史18+年，长期口服“止痛”药物；否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病等心血管病史，否认脑血管病史、精神病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史。 个人史：无疫水、疫源接触史。否认冶游史。无性病。吸烟20支／日*20年，未戒烟。有饮酒史。 家族史：否认家族性遗传病史。 （二）病情分析 分析：1.患者中年男性，主因“突发腹痛1天余”就诊；既往有“关节炎”及“头痛”病史，长期口服“止痛”药物；监测血压70/56mmHg，有明显休克症状；2.查体：腹部膨隆，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张。全腹散在压痛，可及肌紧张及反跳痛，全腹部叩诊为鼓音，肝浊音界存在，液波震颤无，脾肝未触及，Murphy,s征阴性，无明显肾区叩击痛，肠鸣音弱，2次/分；3.辅助检查：胸腹部CR：1.双侧膈下游离气体影，考虑胃肠道穿孔；B超：阑尾区少量积液；盆腔少量积液；血常规：WBC 20.00×10^9/L；中性粒细胞百分比：91.4%；全腹CT扫描：腹腔多发游离气体，腔脏器穿孔待除外，腹腔、盆腔积液，部分小肠肠壁增厚。双肺渗出灶。结合患者既往病史、查体及辅查考虑该诊断。 鉴别诊断及分析：1.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，迅速波及全腹，腹膜炎体征重。体征除右下腹疼痛外，上腹部仍具疼痛和压痛，可呈板状，压痛以上腹明显。目前暂不除外该病。2.肠系膜上动脉血栓形成：肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自于心脏，如心肌梗死后的壁栓。病人多有冠心病史或心房纤颤。剧烈的腹部绞痛是最开始的症状，难以用药物缓解，可以是全腹性或局限性。伴有呕吐，呕吐物多为血性，部分病人有腹泻，并排出暗红色血便。病人早期症状明显且重，但腹部体征与其不相称。缺血晚期肠管坏死，可出现腹膜刺激征及休克的表现。根据患者病史及体征，暂不考虑该病。 （三）治疗过程 诊疗计划：1.积极完善心电图、胸片、血常规、术前三项、凝血四项等检查，予以下病危、心电监护、一级护理、禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染、补液等对症治疗；2.完善术前准备，排除手术禁忌，急诊行手术治疗。 病情评估：患者中年男性，急性起病，目前患者全腹散在压痛，伴反跳痛及肌紧张，有腹膜炎体征，有急诊手术探查指征，入院后有休克表现，注意补充血容量，现完善相关检查排除手术禁忌症后拟行急诊剖腹探查手术。 诊疗经过：入院后完善术前相关准备，急诊全麻下行“胃底前壁近贲门穿孔修补术、穿孔旁组织活检术、腹腔冲洗引流术”。 术后情况：持续鼻导管吸氧（4L/分），呼吸平稳，氧合可。查体:T：36.7℃、HR:70次/分、BP: 124/71mmHg、R：19次/分、SPO2：100%。神志清醒，对答切题，查体合作，双眼球凸出，眼睑稍水肿较前减轻，双侧瞳孔圆形等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部切口敷料干燥、固定，脾窝引流管已拔除，盆腔引流管引流通畅，引流少量淡黄色液体，肝脾肋下未扪及肿大感，肠鸣音弱，四肢无明显水肿。 术后诊断：1.胃底前壁近贲门穿孔并弥漫性腹膜炎 。2.感染性休克。3.关节炎。 诊疗计划：1.密切观察患者瞳孔及神志情况；2.继续予以抗感染、抑酸等对症支持治疗。3.加强术区伤口换药，监测盆腔引流量、性质，保持引流管通畅；4.动态复查血气分析、血常规、生化、凝血机制等。 出院诊断：1.胃底前壁近贲门穿孔并弥漫性腹膜炎；2.感染性休克；3.关节炎。 出院医嘱：1.继续治疗，每1-2天伤口换药，至伤口愈；2.易消化饮食，少食多餐，精细饮食，避免剧烈运动；3.建议多下床走动，防止肠粘连，促排气排便；4.如有不适，门诊随访。
【案例思考】
（一）长期使用止痛药导致消化系统急性病症的成因 该案例中，急性消化道出血并空腔脏器穿孔在社会上属于外科常见急腹症之一，但是发病机制并不相同。该急性病变多发生在过量饮酒及患慢性胃病患者中。因长期服用止痛药物所致急性消化道出血并空腔脏器穿孔并不多见。但在强制隔离戒毒所，由于吸食毒品所致的心理成瘾性，使得戒毒人员在没有毒品的情况下，需要寻找替代品，加之长期吸毒所致身体机能减弱产生的身体不适，止痛药就成为戒毒人员的首选。这就要求我们戒毒医疗人员不仅要掌握常规常见病的诊疗，更是要针对戒毒人员特殊的身体情况及特殊环境下的病患思想情况，充分结合病史的采集，仔细分析，严格把控止痛药物，不是必须使用的尽量不开或者减少用量。 （二）深入的医患交流意识不能少 该案例中，患病戒毒人员对于止痛药的依赖程度非常高，而对长期服用止痛药带来的后果却知之甚少。这就要求我们戒毒医务工作者不仅要治病，还要多和患病戒毒人员沟通病情，使其知道怎样的治疗才是正确的。说通了，才能使患病戒毒人员积极配合治疗，治愈疾病，也利于戒毒工作的开展。 （三）增加宣传教育，普及“防病优于治病”的理念 戒毒人员文化程度普遍不高，他们之间的相互影响和对止痛药的神化，使得戒毒人员只要遇到身体上的病痛就要使用止痛药物，但对于止痛药物过量服用所带来的危害并不知道。要结合案例开展针对性的医疗知识宣传，达到戒毒人员有病找医生、信任医生、配合医生的目的，同时有效杜绝戒毒人员滥用药物情况，把药源性疾病患病率降到最低。 （四）与时俱进地开展戒毒医疗工作 在应收尽收的形势下，戒毒医疗机构面临巨大的的挑战。 1.戒毒人员的收治范围更加宽泛，很多患病、重病、伤残的吸毒人员都将收容到戒毒所来，他们身体条件差，病情的隐匿性高，患病程度重，致使戒毒医疗的压力倍增； 2.在科学发达的今天，毒品的种类也越来越多，不同毒品对人体的损害机理不一，在戒毒的急性脱毒期、适应期、康复期的表现都不一致，治疗的方案也需要做出调整。 在复杂严峻的形势下，戒毒矫治的挑战大、任务重，戒毒医疗人员必须与时俱进地学而求精，不断更新自身的知识，熟知各种毒品对人体的作用机理，做出有效的治疗，不断提高处理戒毒相关疾病的能力，最终达到推进戒毒医疗、促进身体健康、戒治更加科学的目的。
