案例内容
【案例背景】
司法行政戒毒场所临床急症是一类具有自身认识及处理规律的疾病,这类病的病情急骤、病种繁多、可控性小、随机性大、涉及面广、危险性高,只有实施迅速、准确、及时有效的处置,才能提高疾病救治率，保障场所的安全稳定。 王某某，男，51岁，宁夏中卫市人，无业。2015年4月因吸毒被强制隔离戒毒二年，2017年4月已解除出所。 入所体检：T：37℃ P：80次/分 BP：130/80mmHg 既往史：既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”“艾滋病”等传染病病史，有胃溃疡史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药物过敏史。 家族史：父母均体键，未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。 体格检查：发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm, 对光反射存在，口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率75次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指，肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：心电图、B超、X光片未发现明显异常。 2016年6月的一天，该戒毒人员无明显诱因突发上腹痛，自己以为肚子疼，大队民警给了诺氟沙星2粒3次，第二天早上疼痛剧烈来卫生所就诊。患者自诉呈刀割样痛且伴有强迫体位, 腹部压痛、反跳痛明显, 腹肌紧张, 腹壁坚硬, 体温37.8℃, 脉搏 100 次/min, 呼吸 20 次/ min, 血压 130/90 mmHg。
【方案制定】
结合既往有胃溃疡病史,病程超过24小时，体温37.8℃，此病例的临床诊断重点放在出现腹膜刺激征的胃肠穿孔，决定立即送往吴忠市社会医院就诊。
【实施情况】
医院询问病史后查体：T：37.9℃，R：22次/分，P：110次/分，BP：130/90mmHg，发育正常，营养正常，神志清楚，痛苦面容，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 查血常规示白细胞1万8千个/L、腹部平片示膈下游离气体，考虑胃肠穿孔。 医院诊断为弥漫性腹膜炎、上消化道穿孔。在完善术前检查4小时后，便实施了急诊全麻下行剖腹探查术。手术很成功，5天后该戒毒人员出院回所。
【案例思考】
一是判断急症患病戒毒人员是否存在危及生命的情况。这个问题重点在于识别和预测生命体征发展趋势, 注意疾病潜在的病理生理学改变以及疾病动态发展的后果。强调通过对患者症状的收集、体征的获取以及时间对临床表现影响的认识, 尤其注意监测生命体征, 发现和预测可能出现的结局, 并着重考虑如何预防“不良后果”的发生, 而非确诊急症本身。 二是采取有效措施稳定急症患者的病情。立即使急剧变化的病情稳定下来, 至少使恶性发展的趋势减缓。场所医生必须清楚与现有症状有关的病情危险程度和转归, 并严密监测阳性表现的发展, 随时采取必要的医疗手段。在考虑潜在或存在威胁生命的问题时, 应仔细考虑立即采取哪些有效的干预措施。比如慢性阑尾炎急性发作, 为了稳定病情即刻进行胃肠减压, 建立静脉通道, 进行消炎给药。当场所救治条件不足时, 随即外出就诊。 三是判断收集的临床资料是否完整齐备。医生应保持清醒开放的头脑, 每次做出的诊断不一定总是恰当的, 要多问几次“目前掌握的临床资料是否完备齐全？”，要想到病情可能有变化, 也可能掌握的仅仅是全部病情中的一部分, 不要让潜在的问题被掩盖。在收集病史时, 我们不仅要详细询问, 必要时还要反复询问; 不仅询问患者本人, 还要注意询问专管民警及其他在场人员, 以帮助完善症状描述和了解病情。 四是判断急症患者的后续处理方向。临床医生决定急症患者后续处理时, 常面临所内治疗观察和外出诊治的选择。选择原则也是根据场所医务部门的医技条件、医护人员技术水平不同而定。实际工作中, 原则把握松时外诊量就会加大, 民警疲于应对看病, 加大了管教压力, 容易产生负面影响; 原则把握紧则人为加大医疗风险, 容易延误病情, 威胁场所医疗安全, 也容易产生法律纠纷。因此，正确选择后续处理的方向和时机是对场所医务人员素质和技能的又一挑战。 五是在临床急症发生时,医护人员要反应迅速,协调配合, 争分夺秒；要分清轻重缓急,诊断与治疗同步; 对病情的估计要实事求是, 留有余地, 不能轻易做出“没问题”、“无危险”的判断。 六是临床医生不仅要有过硬的医技水平, 还要有良好的医德修养, 讲究问诊艺术;要了解患者的心理状态,戒毒人员的人格缺陷加之疾病困扰, 患者的心理反应表现更为突出, 心理冲突会更为明显。为此，医护人员要尊重患者, 体谅他们的焦虑烦躁情绪; 针对患者的具体情况要耐心细致地予以疏导解释, 消除他们的“距离感”、“恐惧感”, 甚至是敌对情绪；要注意与患病学员交流的语气, 和蔼可亲更能稳定患者的情绪, 利于治疗; 对危重患者, 要做好所内救治与院内救治的平稳衔接，既要做好基础生命维护, 又要协助做好患者的转运工作, 在转运途中利用现有监护、治疗手段加强生命维护, 以保证危重患者顺利抵达医院,为医院抢救赢得时机。
