案例内容
【案情简介】
根据委托资料提供：“2020年06月16日，苏某（男，16岁）在某县某小区门口被他人打伤，伤后到多家医院就诊。经某地司法鉴定机构鉴定为轻微伤，当事方不服申请重新鉴定，另一家鉴定机构鉴定为轻伤二级”。因两次鉴定意见不一致，某县公安局特委托我鉴定中心对苏某此次损伤的损伤程度、伤残等级重新进行司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2020年06月17日至2020年06月23日某市中心医院住院病历资料： 苏某，男，16岁。因“被人用手打伤双耳1天”入院。现病史：1天前（2020年06月16日凌晨3点多），患者被人用手（拳头和巴掌）打伤双耳后，双耳流血、双耳听力下降，伴左耳持续性耳鸣（呈嗡嗡声），伴头昏，不伴头痛、意识丧失，恶心呕吐等症状，遂到某县医院就诊，检查头部无异常，建议检查耳部,遂来就诊,门诊行视频耳内镜示：右外耳道损伤、左耳鼓膜穿孔；纯音阈示：左耳低频，高频听力下降，右耳全聋；声导抗示：左耳未作出，右耳“A”型；ABR示：右耳反射阈大于90dbnhl，左耳反射阈小于30dbnhl。以“外伤性膜穿孔听力下降”收住院。查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 110/65mmHg。神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。双耳外耳道可见皮肤破损，表面可见血痂，清理后可见活动性出血，耳廓无畸形，右耳鼓膜充血、肿胀明显，可见完整，左耳鼓膜前份可见穿孔，穿孔不规则，周围可见血迹，乳突区无红肿。鼻外形无畸形，鼻中隔左侧偏曲。咽部无充血，双侧扁桃体I-II°大。诊断：（1）双耳耳外伤；（2）左耳创伤后鼓膜穿孔；（3）双耳听力下降。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，予以药物抗炎、止血等治疗。复查左耳好转，右耳无好转。出院情况：查体见一般情况良好，患者自觉左耳听力提高，不伴耳流脓、耳流血、头昏、头痛等症状。出院医嘱：避免感冒及左耳进水，三月后复查，若鼓膜未痊愈可行手术治疗；右耳目前无好转，建议转上级医院，若右耳听力无好转,可选配助听器。 检查报告单摘要： （1）2020年06月16日ABR检查报告单记载：右耳反射阈大于90dbnhl，左耳反射阈小于30dbnhl。 （2）2020年06月17日耳鼻喉内镜检查报告单记载：右耳外耳道皮肤可见裂伤，可见血凝块附着，清理后见右耳鼓膜充血，未见明显穿孔；左耳外耳道通畅，鼓膜可见不规则穿孔，边缘可见新鲜血迹。诊断意见：右耳外耳道损伤；左耳鼓膜穿孔。 （3）2020年06月18日CT检查报告单记载：颞骨无明显异常；双侧上颌窦筛窦、右侧蝶窦炎。 （4）2020年06月19日MR检查报告单记载：双侧桥小脑角区未见明确异常信号以及结节肿块占位；双侧前庭、耳蜗以及半规管形态信号未见异常，前庭导水管未见扩张；双侧面神经颅内段与内听道段以及前庭蜗神经显示清晰，未见血管压迫神经征象；未见后循环缺血征象，双侧乳突区未见异常信号。意见：耳部未见异常。 （5）2020年06月22日耳鼻喉内镜检查报告单记载：左耳外耳道通畅，鼓膜可见穿孔，穿孔呈不规则性，边缘可见血痂；右耳外耳道可见血痂附着，鼓膜完整，光锥可见。诊断意见：左耳鼓膜穿孔（外伤性）；右耳外耳道损伤。 （6）2020年06月22日TEOAE测试报告记载：右耳总覆盖率-37%，S/N -3.3dB；左耳总覆盖率56%，S/N 5.5dB。 2.2020年07月28日苏某在某州人民医院检查报告单摘要： （1）耳内窥镜影像报告单记载：双耳耳廓无畸形，双外耳道无狭窄，见少许耵聍，右外耳道见暗褐色耵聍样物附着，双耳鼓膜完整，光锥反射尚存。诊断：双耳外耳道及鼓膜未见明显异常。 （2）耳鼻咽喉科纯音听力检查报告单记载：右耳平均听阈91dBnHL，左耳平均听阈24dBnHL。 3.2020年09月28日苏某在某市中西医结合医院耳鼻喉内镜检查报告单记载：双侧外耳道未见明显充血，双侧鼓膜完整，各标志清楚。 4.2020年09月29日苏某在某市医学院附属医院耳鼻喉科听力诊断报告记载：右耳100dBnHL未引出V波；左耳30dBnHL引出V波。 5.苏某在某医科大学第一附属医院检查报告单摘要： （1）2020年11月20日耳鼻喉科纯音测听检查报告单记载：右耳 AC 88dB HL，BC 未引出；左耳 AC 10dB HL，BC 5dB HL。 （2）2020年11月20日ABR报告单记载：反应阈：右耳 80dBnHL，左耳 30dBnHL。 （3）2020年11月20日耳鼻咽喉内镜检查报告单记载：双外耳道少许耵聍，左耳鼓膜表面见耵聍，右耳鼓膜完整。 （4）2020年11月21日CT检查报告单记载：双耳未见明确异常；右侧颈静脉球高位。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001-2010）对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 被鉴定人苏某在家属、对方及警察陪同下自行步入诊室，一般情况可，神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。头颅外形未见明显异常，头面部未见明显损伤。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双侧外耳廓无畸形，外耳道干燥通畅，未见流血、流脓等异常。颈软，胸腹部（-）。四肢各大关节活动正常，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。其余未见明显异常。
【分析说明】
根据体格检查结果并结合送检材料综合分析认为：被鉴定人苏某在2020年06月16日受伤，受伤后于2020年06月17日至2020年06月23日在某市中心医院住院治疗，入院查体显示：双耳外耳道可见皮肤破损，伴活动性出血，右耳鼓膜完整，但充血、肿胀明显，左耳鼓膜前份可见穿孔，穿孔不规则，周围可见血迹，双耳听力下降，伴左耳持续性耳鸣（呈嗡嗡声），并伴头昏。行耳内镜示：右外耳道损伤，左耳鼓膜穿孔。诊断为：1.双耳耳外伤；2.左耳创伤后鼓膜穿孔；3.双耳听力下降。后于2020年07月28日在某州人民医院检查显示：双耳外耳道及鼓膜未见明显异常，右耳平均听阈91dBnHL，左耳平均听阈24dBnHL。11月20日于某医科大学第一附属医院复查显示：右耳反应阈80dBnHL，左耳反应阈30dBnHL；双外耳道少许耵聍，左耳鼓膜表面见耵聍，右耳鼓膜完整；双耳未见明确异常，右侧颈静脉球高位。 被鉴定人苏某左耳外伤史明确，入院后查体检见左侧外耳道破损伴活动性出血，2020年06月17日耳内镜检见：左耳鼓膜穿孔， 2020年07月28日复查提示：双侧鼓膜完整，外耳道未见异常。根据受伤史及送检材料，被鉴定人苏某“双侧外耳道损伤，左耳外伤性鼓膜穿孔”与此次外伤有直接因果关系，并于6周检查，鼓膜穿孔愈合，故该诊断应予以认定。 颈静脉球高位是一种的先天性血管变异。颈静脉球位于颞骨岩部下方的颈静脉窝内，是颅内乙状窦和颈内静脉连接处的球形膨大。颈静脉窝仅以薄骨壁与鼓室相隔，且其顶壁有时有裂隙或部分缺损，颈静脉球高位使颈静脉球窝与耳蜗之间的间距缩短，意义主要为增加颞骨手术的偶然性及难度，也可影响中耳及内耳结构，从而引发相应的临床症状。颈静脉球高位诊断以超过耳蜗基底转下缘为标准。右侧颈静脉比左侧粗，引流颅内血液右侧较左侧多，颈静脉球高位发生率大于左侧。颈静脉球高位与听力障碍及耳鸣的发生率有一定关系。颈静脉球高位引起的耳鸣大多为搏动性耳鸣，与血管有一定关系。颈静脉球高位的感音神经性聋患者声导抗、耳声发射及听觉诱发电位结果提示为蜗性病变。患者多以高频及低频听力下降为主，尤其与高频关系密切。如果颈静脉球直接压迫了圆窗或听骨链，影响声波的传导，可致传导性聋。 本案中被鉴定人苏某右耳外伤史存在，查体见外耳道破损伴活动性出血，听力下降，但检查未发现鼓膜破裂的情形。2020年6月16日ABR检查发现右耳反应阈大于90dB，左耳反应阈小于30dB，纯音测听显示右耳混合性聋，左耳传导性聋,鼓室图左耳呈B型，右耳为正常A型；2020年06月18日颞骨CT平扫未见明显外伤性改变（骨折、脱位等），耳部MR平扫未见异常。2020年9月29日耳声发射结果显示右耳未通过，提示蜗性病变。鉴定时复查ABR示：右耳80dB，左耳30dB，CT检查提示：右侧颈静脉球高位，纯音测听右耳仍呈混合性聋。被鉴定人苏某右耳鼓膜未见穿孔，双侧耳部行CT及MRI检查未见明显异常，单纯右外耳道破损伴出血不足引起听力障碍，上述情形符合右侧颈静脉球高位引起的感音神经性聋。即被鉴定人苏某右耳聋系其自身疾病引起，此次外伤在此过程中起到诱发加重的作用。因此，根据《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3条之规定，被鉴定人右耳聋不宜进行损伤程度鉴定。 综上分析，被鉴定人苏某“双侧外耳道损伤；左耳外伤性鼓膜穿孔（6周已愈合）”与此次外伤有直接因果关系，根据《人体损伤程度鉴定标准》5.3.5.a）条“外伤性鼓膜穿孔”之规定，被鉴定人苏某此次损伤的损伤程度重新鉴定为轻微伤。 根据鉴定时复查ABR，被鉴定人苏某右耳反应阈为80 dB,减去修正值15 dB后，其实际听阈为65 dB。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.18）条“一耳听力障碍≥61 dB HL”之规定，被鉴定人苏某右耳的伤残等级为十级，其中此次损伤起轻微作用，参与度为5%～15%。左耳损伤不构成伤残。
【鉴定意见】
1.被鉴定人苏某此次左耳损伤重新鉴定为轻微伤，右耳损伤不宜进行损伤程度评定。 2.被鉴定人苏某右耳聋评定为十级伤残，此次外伤起轻微作用，参与度为5%～15%。
