案例内容
【案情简介】
被鉴定人郑某某（男，43岁），2017年11月19日10时许在某某县某某镇某某村进行修路作业时不慎从搅拌机上坠落致头部受伤。某某律师事务所要求按《人体损伤程度鉴定标准》对郑某某进行残疾程度的鉴定。伤后，左侧肢体出现偏瘫，否认伤前有偏瘫。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2017年11月19日－2017年12月4日某某县人民医院住院病历（病历号：×××）记载：郑某某以“摔伤头部并进行性意识障碍2小时”入院。查体：神志昏迷，烦躁不安；左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔散大，对光反射消失；右顶部见头皮挫伤，头皮血肿。四肢肌张力不高，颅神经检查未见异常。入院后完善相关检查，于2017年11有19日14时在全身麻醉下行右侧开颅+血肿清除+去骨瓣减压术，术中见硬膜外血肿，约60ml；硬膜下少许出血，脑组织未见明显挫伤。出院诊断：1.重型颅脑损伤：右侧顶枕部硬膜外血肿，脑疝形成，右顶骨骨折，头皮血肿。2.胼胝体缺如并脂肪瘤。 （二）法医学检验 1.鉴定内容、方法及标准 按SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人郑某某进行法医学病史询问和体格检查以及必要的辅助检查；按《人体损伤致残程度分级》进行鉴定。 2.法医学检查 2018年6月26日：步入门诊，行走不稳；神清，反应尚可，对答基本切题。右侧颞部可见一约9.0cm×9.0cm大小颅骨缺失，局部凹陷，周边可见弧形手术痕。伸舌稍右偏，额纹、眼裂及鼻唇沟无异常。左上肢肌力4级弱，右下肢肌力4级强，肌张力正常；左手握拳不紧；右侧肢体肌力、肌张力正常。余未发现明显异常。 2018年9月5日：述目前左侧肢体仍偏瘫，较前有所恢复，无大小便失禁；头痛、头昏，记忆力仍较差，睡眠可，饮食基本恢复至伤前水平。 步入门诊，行走基本平稳；神清，反应可，对答切题。右侧颞部可见一约9.0cm×9.0cm大小颅骨缺失，局部凹陷，周边可见弧形手术愈后痕。伸舌无明显偏移，额纹、眼裂及鼻唇沟无异常。左上肢肌力5级弱，左下肢肌力5级弱，肌张力正常；左手握拳可；右侧肢体肌力、肌张力正常。余未发现明显异常。 3.相关调查 调阅某某县人民医院住院病历：2017年12月3日病程记录记载：右侧肢体肌力正常，左上肢肌力2级、左下肢肌力3-4级。术后卧床休息，未诉肢体无力或不能活动等症状。 2017年12月4日（出院当天）病程记录记载：左侧肢体功能较前明显改善。 复阅某某县人民医院2017年11月19日颅脑CT片（片号：×××，1张）示：右顶枕部硬膜外可见新月形高密度影，出血量约131ml；右侧脑室受压，鞍上池显示欠清，脑中线结构向左侧移位；顶骨骨折，右顶部头皮血肿；后枕大池扩大，胼胝体区见类圆周形低密度影，其周围见环形钙化，CT值约－116HU。余脑实质未见明显异常密度影。 复阅该院2018年6月28日颅脑MRI片（片号：×××，1张）示：右侧颞、顶骨部分骨质缺损，脑膜脑示凹陷，凹陷约为14.5mm；枕部示巨大枕大池；胼胝体示缺如，双侧侧脑室间距示增大，其间示不规则团块状短T1稍长T2信号，内信号不均示斑片状低信号，最大截面积为33.3mm×38.9mm×29mm（左右径×前后径×上下径）,双侧侧脑室内示结节状短T1稍长T2信号；双侧额叶区示散在斑点状等T1稍长T2稍高T2flair信号，双侧脑室后角扩大，中线结构居中。双侧中、下鼻甲肥大。 复阅某某大学某某医院2017年12月26日颅脑CT片（片号：×××，1张）示：右侧颞顶部部分颅骨缺如，右顶枕部硬膜外新月形高密度影消退，新见水样密度影；右侧脑室较2017年11月19日片扩大，无明显征象，脑中线结构无明显移位；顶骨骨折，右顶部头皮血肿；后枕大池扩大，胼胝体区见类圆周形低密度影，其周围见环形钙化。余脑实质未见明显异常密度影。
【分析说明】
1.关于所受损伤 根据送检资料及活体检查所见，被鉴定人郑某某2017年11月19日所受伤予以确认，其所受伤主要为颅脑损伤：右侧顶枕部硬膜外血肿并脑疝形成，右顶骨骨折，头皮血肿。 根据送检病历及影像学资料，被鉴定人有明确的脑外伤史，影像学表现为右顶枕部硬膜外新月形高密度影，符合相应部位硬膜外血肿的诊断。目前，双侧额叶区示散在斑点状等T1稍长T2稍高T2flair信号为缺血性表现，不符合《<人体损伤致残程度分级>适用指南》所指“脑软化灶形成”的认定标准。 被鉴定人所受脑外伤为急性硬膜外血肿，出血量达131ml，脑中线结构向左侧移位，脑疝形成，具备手术指征。被鉴定人伤后持续意识障碍，无中间清醒期，属原发损伤较重的硬膜外血肿。 其胼胝体缺如及脂肪瘤为自身疾病，与本次损伤无关联。 根据病历记载及活体检查所见，被鉴定人伤后有左侧肢体偏瘫表现，但硬膜外血肿和胼胝体缺如均未损伤运动中枢，且伤后、术后早期均无瘫痪的症状或体征，其瘫痪缺乏损伤基础；其脑疝所致脑水肿可致左侧偏瘫，但随着脑水肿的消退，瘫痪应逐渐恢复，同时不能除外癔病性瘫痪等非器质疾病所致。因此，初次检查后结合相关专家意见，建议被鉴定人休养2-3个月后再行检查。休息近3个月后，其左侧肢体肌力已基本恢复，其左侧肢体偏瘫不予认定。 第二次法医学检查为受伤9个月以后。 被鉴定人郑某某2017年11月19日因摔倒所受脑损伤行开颅术，依据《分级》5.10.1第8款之规定构成十级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人郑某某2017年11月19日因摔倒所受脑损伤行开颅术后构成十级残疾。 附图：影像学照片。
