案例内容
【案例背景】
急性心肌梗死是冠心病最危重的临床类型，死亡率达30%。急性心梗院前急救极为重要，院前急救的基本任务是帮助心梗患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗，重点是缩短患者就诊时间和院前检查、处理、转运所需时间。将患者从非PCI医院转运至PCI医院的时间延迟不超过120分钟，理想目标是90分钟。作为病人，场所内的戒毒人员出现急症要抓紧一切时间抢救。作为违法者，在外出就诊时要做到有法必依、执法必严，同时要主动积极与戒毒人员家属沟通联系,民警使用执法记录仪，全程摄影录音。
【案例基本情况】
（一）基本情况 夜间8时30分，一名48岁男性戒毒人员因“胸痛半小时“前来就诊，患者诉半小时前休息时突发胸痛，疼痛位于胸骨中下段，范围有手掌大小，呈压榨感，伴有频死感，伴恶心，无呕吐，无胸闷气喘，无发热咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，二便正常，患者既往吸食冰毒史5年，平均3天一次，每次吸食约0.5g。高血压5年，最高170/100mmhg，现口服氨氯地平、厄贝沙坦治疗，近两月血压控制在140/90mmhg以下，否认糖尿病史。 （二）病情检查与诊断 神志清醒，精神较差，痛苦病容，体温36.5℃、脉搏108次/分、呼吸18次/分、血压150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR108次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。为节省时间，余体格检查未做，急诊检查心电图：v1-3导联t段弓背向上抬高，提示前间壁心肌梗死。 结合患者症状和心电图检查，患者急性前间壁心肌梗死可明确诊断，紧急予阿司匹林300mg嚼服，向所领导和总值班汇报，8:50分将该患者转至专科医院就诊，9时整到达医院，入院后急诊行冠脉造影术，术中发现左前降支狭窄70%，植入支架一枚。同时大队干部联系家属，告知病情，家属表示理解和感激。 （三）治疗情况 本案及早识别出戒毒人员为急性心梗，紧急初步处理的同时联系车辆将该戒毒人员送至专科医院，全程仅用60分钟。在转运去医院的途中，民警与戒毒人员家属取得了联系，告知病情。由于送诊及时，戒毒人员经治疗后转危为安，家属赶到医院时，戒毒人员安全从手术室推出，家属感激万分。
【案例思考】
急性心梗常见的急重症之一，治疗结局主要受是否迅速诊断和治疗的影响，因此应及早发现及早住院，并加强住院前的就地处理，首先应连续监测心电图，以便发现缺血和心律失常，有条件测定血清心肌标志物。然而对于场所内医院来说，心电图是识别心肌梗死的主要手段。 （一）掌握急性心梗的心电图特征 急性心梗发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期和陈旧期。 1. 超急性期。急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现一般仅持续数小时，此期若能及时进行干预和治疗，可避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。 2. 急性期。此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死的Q波，损伤的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。 3. 近期。出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 4. 陈旧期。常出现在急性期心肌梗死3~6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。 （二）戒毒所内建立科学有效的急救体系 场所应建立相关预警体系。我所建立了医务民警-场所医院-所领导的三级医疗管理网络预警体系，实行三级联动。以本案为例，医务民警发现戒毒人员胸痛，紧急带往医院就诊，医院医生通过检查确诊后，紧急作初步处理（嚼服阿司匹林300mg），同时向所领导汇报，所领导及时安排车辆将戒毒人员转诊。整个过程衔接紧凑、流畅。该体系中医务民警负责基础医疗工作，医院系统制定并落实进一步的医疗计划和任务，所领导负责制定目标、总揽全局、统筹规划。各网络层级职责明确、联动高效。 （三）建立科学的慢性病管理体系。 冰冻三尺，非一日之寒。心肌梗死这样的急重症必有长期的慢性病基础，本案戒毒人员吸食冰毒5年，高血压病史5年。长期吸食冰毒可引起心肌与冠状动脉的结构改变，同时高血压也是急性冠脉综合征的危险因素之一。 数据表明，高血压等慢性病已成为影响人类健康和死亡的首要原因，因此，场所应建立科学、规范的慢性病管理体系。以本案为例，场所的慢病管理体系应以提高矫治效果为目标，夯实疾病防控能力，制定并实施训练、劳动等与医疗相结合的个性化管理方案，在管理慢病的同时，逐步探索科学的戒毒模式。
