案例内容
【案情简介】
2018年李某购买了某保险公司的保险产品，保障范围包括重大疾病险、轻症疾病险等。2020年12月李某以确诊良性脑肿瘤向保险公司申请给付保险金，保险公司经查阅李某的病历材料及走访调查后，向李某发出不予赔付的《理赔决定通知书》，拒赔原因是认为被保险人本次诊治的疾病未达到合同约定的给付标准。李某不服，且双方多次沟通未果，于2021年1月向某保险行业协会人民调解委员会申请调解。
【调解过程】
某保险行业协会人民调解委员会受理案件后，在征得李某和某保险公司同意后，指派调解员开始调解。 首先，调解员与李某进行沟通，详细了解案情，然后实地走访某保险公司，对案件情况调查核实。调解员经调查得知：李某确诊良性脑肿瘤未进行手术或放射性治疗，是因为其主治医生明确告知手术及放射性治疗对他的病情没有帮助，建议保守治疗。某保险公司拒赔是因为保险合同上载明，该疾病需同时满足确诊并通过手术或放射性治疗这两个条件才能赔付；而李某虽然是确诊，但并没有通过手术或进行放射性治疗，所以未达到赔付标准。某保险公司表示，曾派出工作人员询问过该主治医生，得到的结论是李某的病情尚轻，目前的情况只需吃药维持即可，而李某对此说法不予认同。 查明基本事实后，调解员组织双方当事人进行第一次面对面调解，双方当事人对事实情况各执一词，李某要求某保险公司赔付九万元的轻症疾病险、豁免后续保费；某保险公司则坚持拒绝赔付，此时调解工作陷入僵局。在双方言语交锋的过程中，李某提到该公司的保险代理人甲曾跟自己微信聊天，介绍该保险时说过，只要确诊即可赔付，并向调解员及某保险公司出示了相关聊天记录，某保险公司见此表示，需将该证据提交上级部门进行审核后再给出意见，但需要两到三个工作日的时间，李某同意等待。第一次调解双方未能达成一致，现场调解暂告一段落。 几天后，调解员再次组织李某和某保险公司召开现场调解会。某保险公司认为，李某出示的聊天记录的代理人甲与保单的实际代理人乙非同一人，不能证明保单销售人员有销售误导的行为，公司还是维持拒赔决定。李某表示，对某保险公司非常失望，代理人甲是自己买保险时一直与之沟通的人，如果不能赔付，则要求某保险公司退还其所交保费并补偿九万元，理由一是所患疾病导致自己情绪难以控制，如果纠纷不能得到妥善解决，将严重影响自己身心健康，二是治疗疾病还需要很多钱，已无力支撑后续保费。对于李某的新诉求，调解员耐心与李某分析其中利弊，如果退保将导致其失去三十万重疾险和九万轻症险等保险保障，且他已经患病，很难再购买同类型的保险产品，希望李某好好衡量，但李某依然坚持新诉求。某保险公司也认为，退保将致使被保险人再无保险保障，如果后续达到赔付标准，也将无法获得保险金赔偿，出于对被保险人的利益考虑，不同意李某提出的新诉求，李某提出补偿九万元的诉求，因公司不存在损害被保险人利益的行为，没有理由做出补偿。此时，调解工作再次陷入僵局。 调解员根据调查核实的情况和双方当事人的诉求，重新制定了详细的调解方案，拟定了化解这起矛盾纠纷的切入点。首先，调解员展开“背靠背”沟通，从两个方面向某保险公司分析：一方面，某保险公司需要换位思考，站在客户的角度上考虑，李某确实因患病造成其情绪不能自控，在调解现场李某曾多次无故大声呵斥其陪同人员，若纠纷不能妥善解决，不利于李某身心健康的同时也会导致纠纷升级，且李某也多次强调其已无法负担后续保费，继续持有保险反而加重其心理负担，不利于稳定病情；另一方面，根据李某提供的微信聊天记录，《中华人民共和国民法典》第一百七十二条规定，行为人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后，仍然实施代理行为，相对人有理由相信行为人有代理权的，代理行为有效。《中华人民共和国保险法》第一百二十七条规定，保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。调解员提醒某保险公司，虽然代理人甲并非保险合同上载明的保单代理人，但根据李某出示的证据，代理人甲向李某宣传了保险合同条款，并促使李某签订保险合同，且双方现在还保持着业务联系，李某有理由相信代理人甲关于“确诊即赔付”的承诺有效，这一情形很有可能被法律认定为有效代理行为，建议某保险公司核实代理人甲承诺的赔付条件再做决定。某保险公司表示愿意再行调查，不久后，某保险公司联络调解员表示，同意李某提出的赔付请求，但只能赔付7万元。 调解员随即找到李某，告诉其某保险公司的赔付意见，并劝说李某，其在合同签署时未尽到合理注意义务，没有仔细阅读赔付条件，仅听信代理人甲的承诺就盲目签订合同，且没有辨清代理人的身份，自身也存在过错，建议其接受某保险公司的赔付金额，使治疗方案继续进行下去。李某听罢表示同意。就此，双方达成一致调解意见。
【调解结果】
经调解员主持，双方达成一致，签订调解协议，内容如下： 1.某保险公司一次性支付柒万元整（70000元）至李某银行账户。 2.本协议订立后，李某作为被保险人在保险合同项下的一切权利义务终止。 一周后，调解员对李某和某保险公司进行电话回访得知，李某已收到某保险公司赔付金额，双方均对调解表示满意。
【案例点评】
本案中，调解员主要从三个方面进行调解，分别是“听”“断”“调”。“听”是善于倾听双方当事人的陈述。“断”指的是判断，调解员需要独立思考，判断个中是非曲折，引导双方将争议分歧拉进。“调”即在调解工作中找准矛盾焦点，准确引用法律依据，让当事人交换位置、转换角度看问题，最终促成纠纷双方达成一致意见，签订调解协议。
