案例内容
【案情简介】
2017年9月1日16时10分，张XX因交通事故受伤，伤后送往XXX中医（华侨）医院诊治，后转院至XX医院住院手术治疗。现法院委托广东韩江法医临床司法鉴定所对上述鉴定事项进行司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XXX中医医院出院记录（住院号：XXXXX）摘要： 住院时间：2017.09.01 入院情况：双侧胸部压痛，可及骨擦感，胸廓挤压试验（+）。左手第3、4指尺侧各可见长约6cm、4cm挫裂伤口，深达骨质，创缘不齐，创腔可见机油污染，周围稍肿胀，触痛、流血不止，可及骨擦感；左手掌、左手小鱼际、第2、3指缝各可见长约3cm、5cm、3cm挫裂伤口，深达肌层，创缘不齐，创腔可见机油污染，周围稍肿胀，触痛、流血不止；全身可见机油污染。 诊疗经过：予消炎止痛，活血化瘀、促进骨折愈合等对症支持治疗。 出院诊断：1、双侧多发性肋骨骨折；2、左手第3、4指挫裂伤；3、左手多处软组织挫裂伤；4、全身多处软组织挫擦伤；5、右上肺占位性病变：考虑肺Ca？ 2.XX医院出院小结（住院号：3XXXXX）摘要： 住院时间：2017.09.01-2017.11.06，住院66天。 住院经过：因车祸伤致全身多处疼痛半天余入院。入院查体：平车入科，痛苦面容，双肺呼吸运动和呼吸频率增快，双肺语颤和语音传导降低，胸廓挤压征（+），右下肺叩诊呈实音，余肺叩诊呈清音，听诊右肺呼吸音弱。左手掌及左手指明显肿胀，多处挫裂伤已缝合。我院CT示：双肺多发斑片状密度增高影，考虑为肺挫伤；双侧胸腔少量积液，以右侧为著；右肺下叶局部压迫性肺不张；右侧胸壁皮下软组合肿胀、积气；VR重组图像示右侧第3-6肋骨、左侧第5-8肋骨骨折；右侧第7、8肋骨，左侧第4肋骨骨质变形；左手中指、环指远端指骨粉碎性骨折；左手软组织肿胀。入院后行右侧胸腔闭式引流术，于09-06在气管插管全麻下行“双侧肋骨骨折切开复位内固定术”，术后予抗炎、止血、制酸、减轻炎性反应、化痰、雾化等对症治疗。于9-9拔除左侧胸腔闭式引流管，9-11拔除右侧胸腔闭式引流管。 出院诊断：一、胸部外伤：1、双侧多根肋骨骨折；2、双肺挫伤；3、右侧气胸；4、双侧胸腔积液；5、胸骨柄骨折；二、左手中指、环指远端指骨粉碎性骨折；三、全身多处软组织挫伤；四、颈椎反弓。 （二）法医学检验 1.检验方法 依照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行检验。 2.体格检查 被鉴定人神志清楚，对答切题，查体合作。胸廓对称，胸廓挤压征（+），呼吸平顺。左胸部外侧可见一13cm长斜形手术后瘢痕，左胸部外侧见两处1cm长引流术后瘢痕，右胸部外侧见一4.5cm长引流术后瘢痕。左中、环指远侧指间关节功能活动轻微受限，余手指未见异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 3.阅片情况 阅2017年9月1日X线片示：左手中指、环指远端指骨粉碎性骨折。 阅2017年9月1日三维CT片示：右侧第3-6肋骨骨折，其中第3、4肋骨骨折断端错位明显，第5肋骨成角移位明显，第6肋骨稍成角移位。左侧第5-8肋骨骨折，其中第5、7、8肋骨骨折断端错位明显，第6肋骨成角移位明显。右侧第7、8肋骨及左侧第4肋骨骨质变形。 阅2017年10月24日三维CT片示：右4、5肋骨骨折内固定术后，骨折处恢复正常的顺应性与连续性；右第3肋骨骨折线模糊，断端可见骨痂影生成，错位畸形；右第6肋骨未见明显畸形。左侧第5-8肋骨骨折内固定术后，骨折处恢复正常的顺应性与连续性。右侧第7、8肋骨及左侧第4肋骨骨质变形。 阅2017年11月21日三维CT片示：与2017年10月24日所见一致。右侧第7、8肋骨及左侧第4肋骨骨质变形与2017年9月1日及10月24日均一致。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本所法医临床检查所见，综合分析如下： 1.伤残程度评定 被鉴定人伤后行三维CT片检查及多次复查均显示“右侧第7、8肋骨及左侧第4肋骨骨质变形”，即不存在骨折后骨组织出血、再生、增生的病理改变过程。根据骨折愈合过程中的影像学特征，据此判定右侧第7、8肋骨及左侧第4肋骨骨质变形与本次外伤不存在因果关系，分析与陈旧性骨折或自身肋骨发育变异等因素有关。 判断是否属于肋骨骨折畸形愈合，关键在于必须同时满足以下两个条件：①有损伤当时影像资料证明，其符合完全性骨折，且断端存在明显移位，包括断端错位、成角移位与分离移位；②骨折愈后形态失去正常的顺应性或者连续性， 存在前述畸形愈合的影像学特征。损伤当时虽然符合移位的完全性骨折，愈合后（包括经内固定手术治疗后）骨折处恢复正常的顺应性与连续性，均不符合肋骨骨折畸形愈合的判定标准。 综上所述，被鉴定人张XX，2017年9月1日因交通事故致右侧第3-6肋骨及左侧第5-8肋骨骨折，左手中指、环指远端指骨粉碎性骨折。住院行“双侧肋骨骨折切开复位内固定术”等治疗。根据阅片所见，右侧第4、5、6肋骨及左侧第5-8肋骨骨折不存在畸形愈合，目前后遗右侧第3肋骨一处畸形愈合。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7条之规定，该损伤致其双侧八根肋骨骨折并后遗一处畸形愈合已构成人体损伤十级残疾。 2.后续治疗费、康复费评定 被鉴定人张XX术后一年左右视骨折愈合情况取双侧肋骨6处内固定物可确定为必然发生的后续治疗费用，可一次手术取出。参照《人身损害医疗费的审核与评定准则（粤鉴协[2014]12号附件3）》4.2.6“肋骨骨折内固定物取出4000-5000元”及“相同部分多处内固定取出可适当增加费用，原则上不超30%”之规定，评定其后续治疗费为5000+5000×30%=6500元。 3.误工、营养、护理时限评定 根据被鉴定人的损伤后果及临床治疗情况，结合目前后遗残疾情况，参照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.2.2及附录A之规定，综合评定其误工期120日，营养期60日，护理期60日。
【鉴定意见】
1.被鉴定人张XX胸部等处交通伤，致双侧八根肋骨骨折等，已构成人体损伤实际残疾。 2.被鉴定人张XX的后续治疗费6500元，康复费1500元。 3.被鉴定人张XX的误工期120日，营养期60日，护理期60日。
