案例内容
【案例背景】
汪某，女，1977年出生，初中文化，安徽合肥人，有十五年毒品滥用史，2019年12月因吸食冰毒成瘾被决定强制隔离戒毒。 汪某入所体检情况：精神状况一般，言语流畅。身高155cm，体重73.5kg，体温36.5℃，呼吸节律16次/分，血压145/82mmhg，心率83次/分。否认肝炎、结核病史、外伤史，否认家族遗传病史。血压未到医院查过，否认有高血压。自诉有哮喘病史十余年，偶有发作，症状较轻，可自行缓解，未到医院就诊过。有晕厥史。2000年行阑尾手术。已婚，生育一女，月经规律。颈软，双肺呼吸音正常，心脏各听诊区未闻及杂音律齐，腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统生理反射正常，病理反射无，毒品尿检阴性，孕检阴性。胸腹X光片未见明显异常；心电图示窦性心律正常心电图，腹部彩超肝胆、脾脏、双肾、输尿管、子宫超声未见明显异常。 入所一周内，血压跟踪正常，入所二十天后，戒断毒品一月余出现头晕、眼胀视物模糊，当日连续监测血压三次均高，休息状态下血压最高180/120mmhg，心率130次/分。诊断为高血压。
【案例基本情况】
（一）方案制定 甲基苯丙胺是苯丙胺类兴奋剂的一种，它对中枢神经系统具有显著兴奋作用，能上调高级皮质活动，导致精神活动短暂增加。苯丙胺类兴奋剂摄入量较大时可引起收缩压和舒张压升高，心动过速和心律失常，在戒断后会导致病情加重，产生不良反应。 根据汪某的既往病史、入所体检情况，结合其吸毒时间长，吸毒次数频繁、量大，和戒断毒品后出现高血压，心动过速等症状，制定以下综合方案： 一是药物治疗。结合汪某高血压和心率均高的实际情况，采用联合治疗，有利于症状趋于平稳。同时监测血压，加强动态跟踪，有需要时请外院专家进所会诊，必要时外出就诊。 二是心理辅导。汪某刚入所，心理、情绪极不稳定，加上生病躯体疾病显现，容易出现抵触情绪。制定个体化心理疏导方案，缓解她的紧张情绪，促使尽快适应场所环境，调整心态，积极配合戒治。 三是知识宣教。进行高血压疾病防治知识的宣传，指导汪某养成良好的生活习惯，并加强用药指导，提高戒毒人员药物依从性，确保治疗的有效性。 四是饮食运动。设置高血压专用就餐窗口，制定低盐低脂饮食。开具针对性运动处方，根据汪某的体质，选择合适的康复运动项目，开展康复训练，帮助恢复身体机能。 五是加强管理。落实责任民警、责任医生，密观病情变化，实施二级重点病患管理。依托所内心血管病管控课题组，通过联席会议、多部门协同配合、精准施策、病例研讨等多维度诊断和戒治，最大限度提升病患的治疗戒治效果。 （二）实施情况 结合吸毒史，考虑汪某血压高与吸毒时间长有关，给予降压、稳心率处理，医疗监护管理等级二级，每日巡诊，动态跟踪，期间加强心理疏导缓解对患病的恐惧，适时开展高血压疾病防治知识的宣传，监测血压，加强用药指导、饮食和运动的指导，帮助戒毒人员恢复身体机能。一周后血压趋于平稳，身体不适明显减轻。该戒毒人员医嘱执行力较好，积极配合治疗，改医疗监护管理等级为三级，继续跟踪治疗。 汪某入所半年内，血压偶有偏高，休息后均有改善。2020年7月15日17：30汪某出现胸闷，胸痛、呼吸急促、抽搐伴四肢麻木、下肢发软，查体脉搏细速，值班医务人员立即给予避免过度换气处理。随后汪某出现短暂晕厥，测血压140/70mmHg,心率120次/分，心电图示：窦性心动过速、前侧壁及下壁心肌缺血，患者意识时而清醒，时而模糊，予以吸氧、镇静治疗，心率降至104次/分，2小时症状缓解不明显。因汪某患有高血压，值班医生立即与医联体医院心内科医生联系，转述病情，外院医生考虑与精神因素有关，诊断为：过度换气引发低钙血症、呼吸酸中毒，建议继续降心率治疗，密切观察如有偏瘫、口齿不清现象立即离所就诊行CT检查。21：30，汪某逐渐好转，晚间有复发，时间短暂，自行缓解。7月17日复查心电图示：Ⅰ度房室阻滞、心动过缓。停用倍他乐克后症状缓解，21日再次复查心电图示:标准心电图，心率74次/分。 患者自诉发病前与同戒发生过争执，生气、憋着、压力大，精神高度紧张；另诉自己在社会上班时，曾因工作上的原因，与客户发生争执，生气，也存出现晕厥送医院急诊过。不排除此次晕厥的发生与心因性因素有关，与外院医生考虑与精神因素有关吻合。结合实际情况，民警对她进行心理疏导，使其从不良情绪中走出来。 2020年11月9日，汪某再次出现血压波动，心慌、头晕、双手麻，测血压165/95mmhg，心率93次/分，口服速效救心丸不缓解，给予吸氧，心理疏导，听其倾诉与同戒之间的矛盾，给予化解，未进行药物治疗，半小时后，情绪平稳症状好转，血压趋于正常。 2020年12月24日18：00，汪某突发胸痛，心率158次/分，血压153/90mmhg,口服速效救心丸效果不佳，10分钟后出现昏厥，呼之不应，瞳孔对光反射正常，给予现场急救，未见好转，因病情紧急，需要立即外出就诊。值班医生汇报封闭戒治区领导，场所内外联动，拨打120，立即启动《疫情期间所内突发疾病应急预案》。外送医联体医院急诊科就诊。急诊检查：神清精神差，双肺呼吸音粗。免疫定量分析各项指标正常。胸部CT平扫未见明显异常。血液检查：血常规检查，白细胞升高；肝肾功能、电解质三项检查正常，凝血检查正常。心电图检查示心率120次/分，窦性心动过速，部分ST段轻度改变。诊断为高血压、胸痛待查，肋软骨炎可能。建议监测血压。琥珀酸美托洛尔47.5mg每日一次。晚20：00返回场所隔离病房观察。神清，精神一般，血压123/85mmhg,心率89次/分，胸痛症状有所减轻。按时测量体温、血压心率每2小时监测一次，病情平稳后改为每日一次。严格落实新冠疫情防控要求，值班医生、责任民警定时进入隔离病房均做好防护。 隔离观察期间，汪某仍偶有胸闷、阵发性胸痛、血压不稳症状，并伴有反酸不适。2021年1月9日邀请医联体医院心内科主任来所会诊，建议：1.胸痛暂不考虑心脏原因导致，必要时可行冠脉CT检查；2.晕厥原因可行头颅CT、脑电图检查；3.胃部不适服用奥美拉唑；4.倍他乐克47.5mg晚改为倍他乐克47.5mg早；胸痛时可口服止痛药。 1月21日邀请医联体医院来所行心脏B超检查，示三尖瓣反流（轻-中度），暂不做处理。因血压半月来控制不理想，1月24日始加服纳新同，单一用药调整为联合用药。调整药物一段时间后，汪某血压虽偶有波动，但休息后可缓解，近期血压平稳，未在有胸痛不适主诉，躯体症状逐渐好转。
【案例思考】
案例中的汪某因长期吸食冰毒，心血管系统受损，高血压，心动过速。入所后多次因与同戒相处发生冲突，伴随个人性格缺陷，突发各种急症，经过综合治疗，现血压控制较好，情绪较为稳定，躯体症状逐渐好转。随着戒毒人员收戒形势的变化，戒毒场所收戒的病残人员病情将会越来越复杂，人数将会越来越多。这对场所的医疗保障水平提出了更高的要求，就如何进一歩完善强制隔离戒毒医疗工作体制机制，建立健全一套具有监管场所特色的医疗管理制度。结合案例有几点反思： (一）建立健全慢病管理机制 一是加强分析识别。首先要做好入所问诊，完善入所相关辅助检查内容，建立健康档案。将体检有阳性指标，患有基础性疾病、有外伤、精神行为异常、自伤自残、打架斗殴等人群，要列入重点观察对象，建立跟踪随访机制，根据患病人员病情程度分析识别进行分级管理。结合各期转段体检，对戒毒人员进一步疾病筛查，并对慢性病人员进行定期检查，发现隐患。 二是做好健康教育。加强普及防病知识，有计划、有目的开展多种形式的健康宣教，通过举办各种讲座，编发健康宣传册，提高戒毒人员的健康意识，养成良好的行为习惯和生活方式，做到早发现、早预防。加强慢性病患者的用药指导，提高患者的依从性，确保治疗的有效性。 三是落实规范诊疗。严格执行每日巡诊制度，熟悉掌握重点病患病情变化，服药反应、治疗效果等情况。对慢性病戒毒人员落实定时、定期，监测、随访制度。对于有病情变化有人员，要及时完善相关检查，适时进行医疗干预，开展病历讨论。加大与医联体医院的合作，邀请专家来所会诊，利用远程医疗平台，进一步提高疾病诊断的准确性和治疗的规范性。 四是开展联合干预。医务人员要与民警加强沟通，及时了解戒毒人员的言行、情绪、表现情况，这样有助于做出正确诊断；医生通过巡诊观察摸排患病重点人员，为民警日常管理工作提供参考，同时确保对重点病人治疗监管到位。加强与心理矫治和运动康复中心交流，及时了解戒毒人员心理和身体机能相关数据，这样有助于做出合理的治疗方案，并进行综合干预，有利于建立系统的戒毒人员健康管理。 （二）建立健全快速反应机制 一是建立风险评估机制。吸毒人员免疫力低下，病情容易出现波动，病情处于稳定期只是相对的，必须进行临床监测。对患病的戒毒人员进行系统的风险评估，有组织地采取预防措施，及时处理和识别强制隔离戒毒期间可能出现的风险因素，以减少或避免意外，促进场所安全稳定。 二是建立危急重症应急预案。定期开展演练，使医务人员和民警都能熟练掌握应急预案的流程及细节，注重病情的判断和处置，从而为戒毒人员突发疾病能够得到及时、有效救治提供保障。 三是提高医务人员业务水平。过硬的医疗技术是支撑和推动医疗工作有效开展的保证。要充分利用医联体的这个资源，邀请专家进所举办专题讲座、现场指导、跟班进修，参加全科医师培训，急救培训，落实医务人员继续教育，进一步提高工作水平。
