案例内容
【案例背景】
强戒人员代某某，男，45岁，于2017年由天津市第一强制隔离戒毒所转入板桥强制隔离戒毒所，强戒期限为两年，吸毒种类及方式为静脉注射海洛因。入所当天下午进行常规入所体检。自述吸毒史8年，平均每日吸毒量为0.2克左右，既往高血压病史，于大约六、七年前查出，血压最高曾达到160-170/100-120mmhg，并未系统治疗，平时也未检测血压。家族史无异常。查血压150/110mmhg，心率82次/分，心电图示窦性心律，正常心电图。其余查体项均未见明显异常，查体结论为高血压。给予硝苯地平缓释片10mg，每日两次口服，监测血压，不适随诊。此后一段时间，医生每日巡诊，其每日血压维持在120-130/80-85mmhg，无头晕，头痛，恶心，心悸，乏力等不适主诉，治疗效果满意。 某日下午2：30 该学员在车间进行习艺劳动期间，自述突发心悸，经过值班干警询问后，其表示没有别的不好受，休息一会就好了。于是值班干警让其到一边休息。20分钟后，其表示心悸加重，并伴有乏力，于是值班干警通知医生出诊。医生到达车间后，测血压130/85mmHg, 听诊心率162次/分，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，考虑其为室上型心动过速发作，给予倍他乐克25毫克舌下含服，并安排值班干警迅速取来担架，将其抬往医务室进行进一步诊治。
【方案制定】
回到医务室后，首先对其进行吸氧，连接心电监护，后对其进行身体检查。发现其面部潮红，大汗，意识清楚。无大小便失禁，无心前区疼痛等其他不适主诉，血压100/70mmhg，心率160次/分。心电图示室上型心动过速。询问其姓名，能正确回答，经过初步检查，结合患者既往病史，我们考虑其为阵发性室上性心动过速发作。 室上性心动过速，简称室上速，是起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100次/分 的一种快速型心律失常。依据心动过速的机制可分为：窦房结折返性心动过速、阵发性房性心动过速、房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。其发作的频繁程度和持续时间在不同患者中有很大的差别, 同时患者的症状和临床表现与患者是否合并器质性心肺疾病及疾病的性质和严重程度密切相关,这些特点给流行病学研究带来了很大困难。室上速很难做普查, 据病史调查不可信;据心电图普查不可靠, 如不在发作期, 心电图检查也一无所获。 室上速属内科急重症，一旦发病应及时予以治疗。如治疗不及时，尤其是当心率达到200次/分以上时，可引起心、脑器官供血不足，血压下降、晕厥、抽搐发作（阿-斯综合征），以及心绞痛、心力衰竭、甚至猝死。其治疗原则为降低心率，降低心肌耗氧，终止发作。
【实施情况】
1.一般治疗。患者取平卧体位，迅速建立静脉通道，同时监测血压、心电等指标，观察血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察病情变化。 2.物理疗法，主要包括乏式动作和颈动脉窦按摩。我们指导患者先深吸气后、屏气，再用力呼气，或深呼气后摒气，再用力作吸气动作，反复进行。同时经过听诊证实颈动脉无杂音后，用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧5～10 秒，如无效再试压对侧，禁止双侧同时按压。 3.药物治疗。心律平是目前使用的抗心律失常药物中应用范围较广的、副作用较少的一种药物, 该药能延长房室结、旁道前向和逆向的有效不应期, 因而可终止室上速的发作。先将心律平70mg静脉推注 , 经过30 分钟的观察后后仍不复律, 又将心律平210mg加入500毫升0.9%盐水中以0.5 ～ 1毫克/分钟 静点，观察疗效。 4.中医针灸治疗。心律失常可以归为中医“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴，针灸治疗通过刺激神经系统，调节神经系统活动，改变心脏电活动，调节垂体一肾上腺皮质系统，改善心功能，增加冠脉血流量，协同对抗心律失常。主选心的俞穴、募穴，手少阴、厥阴经穴，选穴原则用俞募配穴加内关、神门、足三里，主穴为内关、神门、膻中、心俞、厥阴俞、大陵、郄门、足三里、三阴交等，达到清心静脑、安神定志的作用。
【案例基本情况】
【方案制定】 回到医务室后，首先对其进行吸氧，连接心电监护，后对其进行身体检查。发现其面部潮红，大汗，意识清楚。无大小便失禁，无心前区疼痛等其他不适主诉，血压100/70mmhg，心率160次/分。心电图示室上型心动过速。询问其姓名，能正确回答，经过初步检查，结合患者既往病史，我们考虑其为阵发性室上性心动过速发作。 室上性心动过速，简称室上速，是起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100次/分 的一种快速型心律失常。依据心动过速的机制可分为：窦房结折返性心动过速、阵发性房性心动过速、房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。其发作的频繁程度和持续时间在不同患者中有很大的差别, 同时患者的症状和临床表现与患者是否合并器质性心肺疾病及疾病的性质和严重程度密切相关,这些特点给流行病学研究带来了很大困难。室上速很难做普查, 据病史调查不可信;据心电图普查不可靠, 如不在发作期, 心电图检查也一无所获。 室上速属内科急重症，一旦发病应及时予以治疗。如治疗不及时，尤其是当心率达到200次/分以上时，可引起心、脑器官供血不足，血压下降、晕厥、抽搐发作（阿-斯综合征），以及心绞痛、心力衰竭、甚至猝死。其治疗原则为降低心率，降低心肌耗氧，终止发作。 【实施情况】 1.一般治疗。患者取平卧体位，迅速建立静脉通道，同时监测血压、心电等指标，观察血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察病情变化。 2.物理疗法，主要包括乏式动作和颈动脉窦按摩。我们指导患者先深吸气后、屏气，再用力呼气，或深呼气后摒气，再用力作吸气动作，反复进行。同时经过听诊证实颈动脉无杂音后，用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧5～10 秒，如无效再试压对侧，禁止双侧同时按压。 3.药物治疗。心律平是目前使用的抗心律失常药物中应用范围较广的、副作用较少的一种药物, 该药能延长房室结、旁道前向和逆向的有效不应期, 因而可终止室上速的发作。先将心律平70mg静脉推注 , 经过30 分钟的观察后后仍不复律, 又将心律平210mg加入500毫升0.9%盐水中以0.5 ～ 1毫克/分钟 静点，观察疗效。 4.中医针灸治疗。心律失常可以归为中医“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴，针灸治疗通过刺激神经系统，调节神经系统活动，改变心脏电活动，调节垂体一肾上腺皮质系统，改善心功能，增加冠脉血流量，协同对抗心律失常。主选心的俞穴、募穴，手少阴、厥阴经穴，选穴原则用俞募配穴加内关、神门、足三里，主穴为内关、神门、膻中、心俞、厥阴俞、大陵、郄门、足三里、三阴交等，达到清心静脑、安神定志的作用。
【案例思考】
经过约20分钟的心律平静脉滴注后，患者心率逐渐开始下降，大约经过35分钟后，降至100次/分以下。查体，心率95次/分，血压120/75mmhg，心悸较前有明显好转，无其余不适主诉，查心电图示窦性心律，正常心电图。再经过约1小时的观察，患者查体无明显变化。嘱干警带其回队休息，避免劳累及情绪激动，密切观察病情变化。 心血管内分泌系统是一个比较复杂的网络结构，常常是多种因素和多种激素共同作用的结果。此病例中的患者是一名海洛因成瘾者，入所前有十余年的吸毒史，其心律失常紊乱发生的机制可能与海洛因直接作用于心脏阿片受体，改变细胞内Ca2+ 浓度，使心室肌细胞动作电位改变有关，也可能与该人群营养状况差、微量元素失衡、免疫功能低下有关。海洛因可直接抑制延髓血管运动中枢，然后作用于植物神经系统，致迷走神经元亢进，最后影响窦房结、房室结和其他传导系统，引起心律失常。另外，毒品里的掺杂物奎宁等物质，常可引起较为严重的心律失常。 海洛因还可直接作用于心肌细胞，导致其搏动频率加快；低浓度吗啡致心肌动作电位时间和有效不应期缩短，高浓度则使之延长，β内啡肽和强啡肽可使离体大鼠心脏发生心律失常，吗啡还可以通过神经(特别是迷走神经)、内分泌系统对心血管系统产生影响。国内外学者还在细胞水平分子水平进行了多方面研究，提示吗啡类物质对心脏的损害是多方面的：海洛因可以直接作用于心脏阿片受体，改变细胞内Ca2+ 浓度，使心室肌细胞动作电位发生改变。海洛因的代谢产物能抑制血管运动中枢而间接对心脏产生影响，其中碱性化学物质可引起体内组胺释放导致一系列反应。这两方面均可使心肌受累，导致临床上出现多种类型的心律失常。 此外，该案例的戒毒人员同时还是一名高血压患者，具有最少六、七年的高血压病史，平素血压控制不够理想。长期高血压容易造成左心增大，左室肥厚，由于左室肥厚, 左室舒张功能减退, 引起左房作功增加, 左房压相应上升, 左房不均匀扩大, 左房肌应激性增强,传导性和不应期不一致等，最终导致各种类型的心律失常。 对于该戒毒人员，事后我们加强了巡诊，保证每天两次监测血压，并将其病情，发病和治疗情况向大队进行了通报，要求大队监督其按时按医嘱服药，控制血压。同时，采用运动干预等多方面康复治疗，使患者的情绪稳定，放松精神和肌肉的紧张性，不仅有利于血压的控制，而且还有利于控制室上速的再次发作。
