案例内容
【案情简介】
被鉴定人杨某某于2022年06月17日因工作意外致左踝部等处损伤，在广德市XXX医院及陆军XXX医院住院行“左内踝截骨、左距骨骨折切开复位内固定术”等综合治疗，现已治疗阶段性终结。因保险理赔需要（保险人员陪同鉴定），现要求对其损伤参照《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083—2013）进行伤残等级司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘录： 1.2022年06月17日 广德市XXX医院门诊病历： 主诉：左踝外伤1小时余。体查：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光敏；左踝肿胀明显，压痛，关节活动因疼痛受限。诊断：左跟距关节脱位、左距骨撕脱性骨折？ 2.2022年06月17日 广德市XXX医院住院病历： 被鉴定人杨某某于2022年06月17日摔伤致左踝足肿痛畸形伴活动受限4小时急诊入广德市XXX医院（住院号：XXX）住院治疗，诊断：中医诊断：脱位骨折病，症候分型：气滞血瘀型；西医诊断：1.左距骨脱位（距下关节），2.左距骨骨折，3.左足踇长伸肌腱、胫距韧带、跟腱损伤。入院时主要症状及体征：患者因摔伤致左踝足肿痛畸形伴活动受限4小时急诊入院。查体：神清，精神可，痛苦面容，左踝足部肿胀明显，局部明显畸形，可及骨擦音，纵轴叩击痛(+)，左足活动明显受限，左足背动脉搏动良好，末梢感觉血运良好。住院治疗过程及措施：入院后急诊予以左距骨脱位手法整复术，术后予以石膏外固定，消肿止痛、止血补液及中药内服等处理。左踝三维及MRI检查：左距骨后缘骨折，累及关节面，移位明显，有明确手术指征，手术难度较大，跟患者及家属沟通建议上级医院进一步诊治… 被鉴定人杨某某于2022年06月20日因“摔伤左踝部肿痛、活动受限3天”损伤继续治疗而转入陆军XXX医院（住院号：XXX）住院治疗，诊断：1.左足距骨粉碎性骨折；2.左距下关节脱位；3.肝囊肿；4.窦性心动过缓。入院情况：患者因“摔伤左踝部肿痛、活动受限3天”入院。查体：左侧足踝部肿胀明显，局部可见皮肤擦伤，局部压痛、叩击痛阳性，骨擦音、骨擦感可及，左踝关节因疼痛拒动，左侧足背动脉搏动有力，末稍血运可，皮肤感觉稍减退，各足趾屈伸活动可，四肢其他部位未见明显异常。诊疗经过：…于2022-06-22日行左内踝截骨、左距骨骨折切开复位内固定术，术后给予抗感染、止血及对症支持处理。出院情况：…左踝敷料外观干燥、无渗出，伤口愈合良好，无红肿、渗出，已拆线，左踝关节及左足各趾活动好，末梢感觉及血运好。 陆军XXX医院手术记录：时间：2022年06月22日，名称：左内踝截骨、左距骨骨折切开复位内固术。步骤：…取内踝处弧形切口长约8cm…适度游离内踝，保留三角韧带，用骨刀凿断内踝，将内踝骨块向远端翻转，显露胫距关节，检见左距骨尾呈粉碎性骨折，一块关节面游离，骨折端移位明显，骨折端可见大量积血块，清除关节内积血及血凝块。将骨折端复位，并以巾钳固定，探查距骨关节面平整，由后向前钻孔后拧入2枚Herbert钉内固定…复位内踝骨折端，在内踝上骨折块远端电钻引导下自内向外侧旋入2枚空心加压螺钉内固定，见内踝固定稳妥，再次探查踝关节面，可见踝关节面平整，同时活动踝关节见骨折固定确实牢靠… （二）法医学检验： 按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021） 《法医学关节活动度检验规范》（GA/T1661-2019）、《肢体运动功能评定》（SF/T 0096-2021）等对被鉴定人杨某某进行检验： 主诉：意外摔伤致左踝关节内骨折脱位损伤术后6月余，仍感患肢疼痛伴活动受限。 检见：被鉴定人杨某某缓步进入本检查室。神清，精神尚可，问答切题。查体：头颅大小五官如常，颈软无抵抗。胸腹部（-）。脊椎生理曲度存在，无侧弯畸形。双下肢等长，左踝部无红肿,可触及内固定物，左外踝可见一长7.5cm的纵行手术疤痕，术口愈合良好，局部压痛（＋），叩击痛（＋）；左踝关节活动受限，被动活动度测量为：背屈10°（健侧值：25°），跖屈45°（健侧值：60°）。四肢肌力、肌张力如常，末梢血运及感觉尚可。 （三）阅片记录： 2022年6月17日广德市XXX医院左踝关节X线片（XXX）示：左跟距关节脱位，左距骨骨折，骨折断端移位。 2022年6月17日广德市XXX医院左踝关节MRI片(XXX)示:左距骨后部撕脱骨折伴移位，长伸肌腱、胫距韧带、跟腱损伤，左踝关节腔、踝管少量积液，左踝软组织挫伤。 2022年6月17日广德市XXX医院左踝三维CT片（XXX）示：左距骨骨折外固定复查：左跟距关节脱位，距骨粉碎性骨折，断端分离移位，累及踝关节面及距下关节面，周围软组织肿胀，关节在位。 2022年6月20日陆军XXX医院左踝CT重建片（XXX）示：左距骨骨折，骨折线清晰，断端分离，周围软组织肿胀。 2022年6月23日陆军XXX医院左踝X线片（XXX）示：左内踝截骨、左距骨骨折切开复位内固定术后，内固定器在位，断端对位可，骨折线清晰，周围软组织肿胀；关节在位。 我所法医结合临床及影像学资料综合分析阅片结果为：左距骨后部粉碎性骨折伴脱位，骨折线累及踝关节面及距下关节，长伸肌腱、胫距韧带、跟腱损伤，左踝关节腔、踝管少量积液，左踝软组织挫伤；经行左内踝截骨、左距骨骨折切开复位内固定术后改变。
【分析说明】
被鉴定人杨某某于2022年06月17日因工作意外致左距骨脱位（距下关节），左距骨骨折，左足踇长伸肌腱、胫距韧带、跟腱损伤等，在经广德市XXX医院治疗后转陆军XXX医院住院行“左内踝截骨、左距骨骨折切开复位内固术”等治疗，现伤情稳定治疗阶段性终结，已达鉴定时机。 我所法医经阅读影像学资料并结合临床手术记录证实：被鉴定人“左距骨后部骨折伴距下关节脱位，长伸肌腱、胫距韧带、跟腱损伤，左踝软组织挫伤”影像学诊断明确，且左踝部CT平扫片见距骨粉碎性骨折，断端移位，骨折线累及踝关节面及距下关节面，具有引起左踝关节功能障碍的损伤基础。目前检见其左踝关节疼痛不适伴活动受限，经测算左踝关节被动功能丧失达42.5%，即左距骨后部粉碎性骨折伴脱位，关节面破坏，导致左踝关节部分功能丧失。故参照《人身保险伤残评定标准》标准7.5条(一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能)之规定，评定为十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人杨某某因工作意外致左距骨粉碎性骨折，且累及踝关节面伴左距下关节脱位，导致左踝关节功能部分丧失，评定为Ⅹ级（十级）伤残。
