案例内容
【案例背景】
强制隔离戒毒人员李某某，男，于2008年开始烫吸海洛因4号，半个月成瘾，每天滥用量约0.5克，每天烫吸2－3次，停药6－8小时出现哈欠、流泪、流涕等症状，复吸后上述症状消失。2010年9月份开始经静脉注射海洛因，每天用量在1克左右，每天注射2－3次，先后3次送入强制隔离戒毒所戒毒，末次吸毒时间为2016年5月11日23时，当时注射海洛因约0.4克，于2016年5月13日10时转入我所接受强制隔离戒毒，入所时检查：神志清楚，精神欠佳，对答稍慢，自诉全身乏力，体温37.0℃，呼吸20次/分，心率70次/分，血压120/76mmHg，吗啡生物学检测阳性，入所12小时候该戒毒人员出现明显戒断症状，自诉怕冷，全身酸痛，蚁爬感，胸闷心慌、腹痛，烦躁不安，焦虑明显增加，流涕、流泪，焦虑和抑郁量表评分较高，渴求指数较高，根据《中国精神疾病分类及诊断标准》（CCMD－3）诊断为海洛因成瘾。随即给于美沙酮口服液治疗，症状有所缓解，第2天继续给于美沙酮口服液治疗，但服药后逐渐出现胸闷，心悸、气短，自觉心跳不齐，伴有头晕、恶心、轻微呕吐和腹泻，四肢麻木感，无持续性胸痛、无端坐呼吸，无黑矇、晕厥，无头痛，血压、心率明显下降，血压90/60mmHg，心率45次/分，急诊心电图示：窦性心动过缓，交界性逸搏，节律不齐，可闻及早搏4次/分。既往有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg，一直未规范治疗，吸烟20余年。
【案例基本情况】
一、收治入院：及时将此戒毒人员收住入院，按专门护理级管理，嘱卧床休息，安排专人护理，进营养丰富易消化的流质、半流质食物，解释和疏导因戒断及心律失常症状带来的不适，解除他的疑惑，增强戒毒信心，了解其想法和需求，尽量满足其合理要求，分散其对病情的注意力，改善焦虑、紧张心情，建立良好的医患关系，增强其依从性。 二、体格检查：神志清楚，精神欠佳，对答稍慢，自诉全身乏力，胸闷、心悸、气短，自觉心跳不齐，伴有头晕、恶心、轻微呕吐和腹泻，四肢麻木感，体温37.0℃，呼吸22次/分，心率45次/分，律不齐可闻及早搏，约4-5次/分，未闻及心包摩擦音及额外心音，血压90/60mmHg，余未发现躯体异常体征。 三、辅助检查：（一）5月13日：1、吗啡生物学检测阳性。2、入所12小时出现戒断反应，该戒毒人员诉怕冷，全身酸痛，蚁爬感，胸闷心慌，腹痛，烦躁不安，焦虑明显增加，流涕、流泪，焦虑和抑郁量表评分较高，渴求指数较高，根据CCMD－3的诊断标准，诊断为海洛因成瘾；（二）年5月14日：1、心电图：窦性心动过缓，心率为42次/分，连续出现4个交接区逸搏，QRS波伴有室内差异性传导，早搏。2、心脏彩超：左室后壁和室间隔厚度为12mm。余相应检查未见明显异常。 四、临床诊断：（一）海洛因成瘾；（二）脱毒期间并发交接性逸搏心律，室性早搏；（三）高血压病一级（高危）；（四）低血压状态。 五、诊断依据：该戒吸食海洛因8年余，静脉注射6年，入所吗啡生物学检测阳性，戒断症状明显，生命体征较为平稳，海洛因成瘾诊断明确。进行脱毒治疗后却逐渐出现胸闷、心悸、气短、头晕，四肢麻木感，听诊心律不齐，血压、心率明显下降，加之心电图提示：窦性心动过缓，连续出现4个交接区逸搏，QRS波伴有室内差异性传导，早搏等，故主要诊断为海洛因成瘾脱毒期间并发交界性心律失常。 六、治疗经过：5月14日10时，给予阿托品0.5 mg静脉推注，多巴胺20mg加入5％葡萄糖溶液250ml中静滴，每分钟20滴左右，持续滴注，2小时后查体：神志清楚，体温37.0℃，呼吸21次/分，心脏听诊心率48次/分，律不齐，可闻及早搏3次/分，血压96/66mmHg，该戒毒人员诉头晕、胸闷心慌、心悸、气短症状未见明显改善，并伴有全身酸痛、稍有恶心呕吐、腹泻及哈欠、流涕流泪等，急诊心电图检查示：窦性心动过缓，交界性逸搏，节律不齐。5月14日12时，再次给予阿托品1mg静脉推注，多巴胺按上述浓度每分钟20滴左右持续滴注，静脉滴注复方丹参20ml加注5％GS 250ml，以及极化液静脉滴注500ml，定期复查体温、呼吸、心率、血压及节律，并请上级医院会诊，5月14日16时体温36.6℃，呼吸20次/分，心率70次/分，心率为窦性，交界性逸搏不再出现，血压116/70mmHg，两肺未闻及干湿性啰音，戒毒人员自诉不适症状明显缓解，停用多巴胺。从5月15日开始每天给予静脉滴注复方丹参20ml加注5％GS 250ml，以及极化液静脉滴注500ml/天，口服阿托品0.6mg/天，分3次服用，连用7天，并继续给予美沙酮口服液替代递减至脱毒完成，上述症状缓解，生命体征指标逐渐好转，心电图恢复正常，在使用美沙酮时主要以控制症状为主，逐日递减，先快后慢，只减不加，停药时不犹豫，此戒毒人员首剂量为20mg/天，分2次服用，2天症状基本控制，再维持使用美沙酮2天，用量为20mg/天，然后逐日递减前1日的20％，递减至5mg/天时，改为每2天减1 mg，直到停药。
【案例思考】
海洛因的滥用不仅出现了一系列的社会问题,同时也给海洛因成瘾者本人的身体健康造成了严重的损害,这其中对心血管系统的损害作用是多方面的，而海洛因成瘾者发生心律失常的机率更高，根据有关资料统计在吸毒后24小时内，55%有异常心电图表现，常见有：传导阻滞、去极化及复极化异常、心动过速、心动过缓、心律不齐等。海洛因成瘾者在脱毒期间并发心律失常则更为常见，尤其是在脱毒初期短时间内即可出现严重的心律失常，危及戒毒人员生命安全。 戒断反应期出现心动过速常见，强制隔离戒毒场所处理的经验技能已经比较成熟，而出现心动过缓较少见，尤其是交界区心律失常更为少见，目前遇到此类问题如何快速处置经验相对不足。交界性逸搏和交界性逸搏心律，常见于麻醉过程中，亦可见于洋地黄、奎尼丁等药物中毒，冠心病、心肌病和各种原因的心肌炎。海洛因成瘾者戒断反应期发生交接区逸搏心律的心电图特征：1、无P波或有逆行P波；2、延迟出现的QRS波群与正常者相同，但也可有室内差异传导稍有不同；3、交接区逸搏连续出现超过三次以上即构成交界性逸搏心律。交界性早搏心电图特征：1、QRS波群提前出现，形态为室上性；2、QRS波群之前或之后，有逆行P波或无P波，若有逆行P波，P－R﹤0.12秒或R－P﹤0.20秒；3、一般代偿间歇为完全性，交界性早搏一般90％以上为病理性，且较为顽固难治。该案例的特点为：1、交界区心律失常发生在海洛因成瘾者脱毒治疗期间，且表现为心动过缓；2、单独用治疗心动过缓的常规药物阿托品和升压药物多巴胺对此案例的戒毒人员效果不理想，只有加用改善心肌细胞代谢，增加心肌供能的极化液，也可酌情加用能量合剂或中药制剂复方丹参液，方能缓解相关临床症状与体征。对于此类患者的治疗应首先针对病因，即控制或减轻戒断症状的发生，此案例戒毒人员虽呕吐、腹泻不甚重，但仍应注意是否有电解质紊乱的影响，第一次使用阿托品增快心率不明显应考虑是否与剂量小有关，同时应特别注意该戒既往有高血压病史，在使用多巴胺升压时务必随时监测血压的变化，防止血压升高过快，美沙酮替代递减治疗过程可以比一般戒毒人员缓慢，以避免出现严重的躯体戒断症状，而造成对心血管系统的损害。 同时，处置此类问题时给予及时的心理疏导也是必不可少的工作，心理障碍在海洛因依赖者中最为常见，心律失常带来的临床症状容易导致脱毒期间的戒毒人员产生对病情认识不足或担心对脱毒效果的判断，常出现焦虑、恐惧、抑郁心理，通过合理的心理疏导，安慰戒毒人员，稳定其情绪，往往能够起到较好的效果。心律失常是海洛因成瘾者戒断反应期伴发的常见症状之一，因此在强制隔离戒毒场所如何快速处置海洛因成瘾者脱毒期间并发的心律失常是摆在场所医务人员面前的重要课题。
