案例内容
【案例背景】
近年来由于生活水平的提高，心脑血管的高发病率成为严重危害人类健康的常见疾病。在戒毒场所，随着场所应收尽收工作全面展开，老龄戒毒人员收治数量明显增多，戒毒人员高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病整体发病率显著增高，心脑血管疾病呈现出发病率高、病情复杂等现象。 戒毒人员有别于普通人群，反复吸食毒品容易造成血管内膜的损伤，会引发各种心律失常和缺血性改变，甚至突发严重心脑血管疾病，且戒毒人员依从性普遍较差，治疗难度大，风险高，存在突发和不确定性，严重威胁戒毒人员身心健康和场所安全稳定。 戒毒人员张某某，男性，61岁，离异，初中文化程度，无业。2018年6月因吸食海洛因成瘾被公安机关决定强制隔离戒毒2年，2018年9月转入河南省第二强制隔离戒毒所继续执行强制隔离戒毒。张某某在强制隔离戒毒期间，患心绞痛疾病被确诊，早期曾频繁发作，在此期间所内充分利用医联体医疗合作的有利资源，采取防治结合的有效手段，重点研判，强化重点管控，严格服药管理，特别是场所疫情防控以来，不但减少了离所就医次数，更取得了较好的治疗效果，确保了场所疫情防控和医疗安全稳定。
【案例基本情况】
入所体检及一般治疗： 2018年张某某入所体检时否认有既往病史，体格检查：血压140/90mmHg，心率93次/分，心电图示：窦心心率、正常心电图，胸腹透视未见明显异常；腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，血常规未见明显异常。张某某入所时偶有头痛，未做具体检查，自诉其父亲、哥哥曾因心脏病病故（具体不详）；体格检查：血压130/90mmHg，心率80次/分。因其血压偏高，且有心脏病家族史，遂对其进行重点血压监测处置，在监测过程中血压多次达160/100mmhg，遂给予血管转换酶抑制剂等降压药物治疗，血压控制相对平稳。 突发病情诊疗经过： 2019年11月21日张某某出现活动时胸闷、心慌，血压166/102mmhg,心电图示：窦性心动过缓、左室高电压。给予硝酸甘油0.5毫克舌下含化后迅速缓解，考虑冠心病心绞痛发作，建议戒烟，避免情绪激动，低脂低盐饮食，避免过度劳累，后给予血管转换酶抑制剂、硝酸酯类、他汀类、肠溶阿司匹林等药物常规治疗，治疗后病情相对平稳。 2019年11月26日、2019年12月4日张某某两次出现胸痛、胸闷、心慌等症状，血压170/105mmhg，给予硝酸甘油0.5毫克舌下含化后缓解。鉴于张某某病情发作频繁，分别请漯河市郾城区人民医院及漯河医专第二附属医院专家会诊，完善相关检查后，专家建议维持原治疗方案不变，继续巩固治疗。 2019年12月5日该戒毒人员再次出现胸痛、胸闷、心慌等症状，持续时间长，症状加重，给予化硝酸甘油0.5 mg（1片）舌下含服，每5分钟后再次重复1片，症状逐渐缓解。鉴于该戒毒人员频发胸痛、胸闷、心慌，虽考虑其冠心病心绞痛诊断，但发作频繁，多次监测心电图未见缺血性改变，遂于2019年12月6日离所就医。 漯河医专二附院（三级甲等综合医院）24小时动态心电图监测报告：1、窦心心率；2、房性早搏；3、室性早搏；4、阵发性心肌急性损伤；5、ST-T异常改变；6、心率变异性正常，心肌酶检测未见异常；血脂甘油三脂偏高，空腹血糖正常。经漯河医专第二附属医院专家组会诊，确诊为：1、冠心病（心绞痛）2、高血压病三级，建议在原治疗方案基础上加服地尔硫卓片治疗，治疗后该戒毒人员胸痛、胸闷、心慌等症状发作频率减少，病情趋于稳定。 应急处置： 张某某在就诊过程中，考虑到张某某有家族史（自诉其父亲、哥哥均因心脏病病故），对疾病有恐惧心理，精神紧张、负性心理影响较大的实际情况，值班医生多次找其谈话，讲解心脑疾病的相关常识，帮助其打开心结。所医院与其所在大队紧密结合，帮助其控制不良嗜好，进行心理疏导，关护戒治生活质量，最大限度降低精神因素对疾病的影响。 医疗安全稳定是场所安全稳定的重要组成部分，全所高度重视医疗安全工作。该戒毒人员发病后，立即启动了戒毒人员危重急疾病处置预案，值班现场民警立即叫停该戒毒人员所有活动，就地休息，保持最佳体位，同时呼叫值班医生。值班医生快速抵达现场，根据其症状体征、临床表现迅速做出初步判断，给予吸氧、监护、紧急治疗。待现场情况基本稳定后，开展后续相关检查，进行分析、甄别，根据结果开具相关预防、治疗等药物，稳定戒毒人员情绪，通报有关病情及注意事项，迅速有效地完成了突发病情的处置。 鉴于张某某发生心源性猝死的风险较大，在发现张某某病情后，与社会医院深度合作，积极寻求社会专业机构给予技术支持，先后三次请相关专家会诊，开展相关检查，明确相关诊断，出具有关治疗建议，给予降压、缓解心绞痛症状，改善心脏功能、活血化瘀，预防血栓等治疗措施，及时控制症状，防止病情反复。 在后续治疗和跟踪随访中，及时将张某某确定为重点病号，密切监测，定时监督服药，确保病情稳定。经过6个月治疗观察，无病情发作，无特殊不适，经所内有效评估，继续药物维持巩固治疗，解除重点病号研判级别。
【案例思考】
该心绞痛戒毒人员患者是场所治疗成功案例之一，取得较好的治疗效果，分析原因，主要体现在以下方面： 1.提高医疗安全管理意识。建立健全戒毒人员疾病监测、病员管控、危重、突发疾病诊疗体系和应急机制，明确职责、制定预案、落实责任，确保戒毒人员疾病管控到位，服药规范到位，突发疾病诊疗规范、有效。 2.重视入所体检工作。戒毒人员入所后开展一般检查及相关检查，结合其既往史、家族史、年龄、肥胖、吸食毒品种类、吸烟饮酒史、心理状况及依从性等因素进行综合评估，如管控风险较高，立即开展相关预防及治疗措施，及时向大队民警通报相关情况，及时正确进行管控、监测。 3.做好戒毒人员日常监测工作。戒毒人员不同于一般人群，依从性普遍较差，不如实陈述病史、体征等情况时有发生，心脑血管疾病发生前兆往往伴随血压、心率等体征改变，因此做好日常血压、心率监测十分重要。我所在基层大队开展血压、心率日常监测以来，有效地发现了一批有安全隐患戒毒人员，为所内医疗机构及时处置干预，开展进一步预防及治疗工作提供了重要依据。 4.配足配齐心脑血管预防及治疗药物。近年来，我所医疗机构对医疗防控药品进行了优化升级，请教相关专家，及时配备了心脑血管疾病相关治疗药物，在严重心脑血管疾病发生时快速投入使用，提高治疗效果。我所已有多名脑梗塞、冠心病心绞痛患者在所内开展治疗，有效抵降低了戒毒人员离所诊断、治疗率，减少了戒毒人员外出防控风险。 5.强化戒毒人员心理帮扶工作。戒毒人员因所外生活长期不规律、精神紧张、负性情绪的影响下，心理多呈现亚健康状态，对于戒毒人员进行有效的心理辅导，对需要心理疏导的戒毒人员要早发现、早介入、早疏导，确保身体康复与健康心理齐头并进。 6.加强与社会专业医疗机构合作。在医联体、医共体建设中需要场所各职能科室、中心多方联动，保持与社会专业医疗机构紧密结合，确保发生疾病突发的严重情况，能及时发现、及时诊断、及时治疗。 7.强化医疗专业人员培训。进一步推进智能平台建设，利用网上培训和模拟训练课程，提升医护人员专业化水平。利用远程视频工作站提高医疗专业技术治疗手段和高位风险疾病诊断、治疗率，减少医疗防控风险。
