案例内容
【案例背景】
患者唐某，男，34岁，长沙宁乡人。因吸食冰毒、麻姑等甲基苯丙胺类合成毒品被决定强制隔离戒毒，入所5个月。患者既往有胆囊结石病史，入所体检报告显示：胆囊结石，入所后多次因“胆囊结石”在湖南省坪塘强制隔离戒毒所一大队（医疗戒护区）就诊服药治疗。患者于2017年9月28日夜间7时许无明显诱因出现上腹部疼痛由大队民警带来就诊，自述疼痛呈阵发性绞痛，无明显加重或缓解诱因，不向其他部位放射，伴有恶心、腹胀，无胸痛、咯血、反酸、腹泻、黑便等不适，一般情况可，饮食减少，大小便均可，精神稍差。体查：体温：37.2℃、脉搏：90次/分、呼吸：20次/分、血压：110/80mmHg，患者全腹稍膨隆，右上腹有明显压痛，特别以墨氏点为重，脐周有轻微压痛，全腹无明显反跳痛。夜间急诊B超显示：1. 胆囊结石；2. 胰腺体积稍增大；3. 脂肪肝；4. 右侧髂窝少量积液。血常规：白细胞：19.8×109/L;中性粒细胞比率92.6%。血尿淀粉酶：正常。心电图：窦性心律。胸片及腹部立位平片未见明显异常。 所内初步诊断：鉴于患者目前生命体征暂时平稳，既往有“胆囊结石”病史且反复发作，本次起病急，主要以右上腹和脐周疼痛为主，血常规显示白细胞增高，腹部B超显示胆囊结石、脂肪肝、胰腺体积稍增大，所内当班医生初步诊断为：1. 胆囊结石；2. 脂肪肝；3. 胰腺炎待排。 所内复查诊断：患者就诊后留医疗戒护区输液治疗观察，于当日夜间诉腹痛、腹胀较前加重，意识清晰。查体：体温：38.5℃，脉搏：128次/分，呼吸：20次/分，血压：109/80mmHg，神清，体查合作，心肺未见明显异常。腹部隆起，腹肌紧、全腹轻压痛、反跳痛（+），肠鸣音减弱，复查B超：1. 胆囊结石； 2. 腹腔积液； 3. 脂肪肝；4. 必要时复查胰腺。腹部平片：肠梗阻可能性大。目前不排除肠梗阻、AOSC（急性化脓性胆管炎）及胆源性胰腺炎可能。
【案例基本情况】
（一）及时发现。大队民警接到值班民管报告后，第一时间赶到该员宿舍查看病情，患者呈现急性痛苦面容，冒冷汗，强迫弯腰下蹲体位，触及腹部疼痛明显加剧。大队民警考虑其既往有多次胆囊结石发病史，本次起病急，症状与主诉符合，估计旧病复发的可能性大。迅速通过对讲系统与值班医生取得联系，送往所内医疗机构就诊。 （二）积极诊疗。所内医院接诊后，值班医生详细体查、询问病史，结合既往诊疗资料，认为有急诊开展检验检查的指征，向医疗副班汇报后，立即安排协作医院（519医院）相关科室人员进院开展相关急诊抽血检验和B超检查，嘱其禁食禁饮，值班护士在同时开通静脉输液通路，遵医嘱予以抗炎、解痉挛、抑制胃酸等对症治疗。每半个小时护士测量生命体征，医生查看病情，两小时后，原有症状无明显缓解，当时再次复查B超和腹部平片，并加强抗休克、抗感染和抑酶治疗。经所内医疗机构治疗后病人无明显好转，且有加剧之势，请医疗副班会诊后认为：当前病人病情危重，所内医疗条件有限，报告总值班建议转社会上级医院进一步诊疗。 （三）应急处置。总值班接到医务部门紧急汇报后，所内启动了危重疾病救治应急方案，值班所领导统筹协调，由各部门分工协作，警械科迅速集合备勤特警队员，准备离所就医警械具和警戒工作；总值班安排离所就医车辆和随行监护人员，大队启动在所备勤班，确保3:1的离所就医警力配备。办理离所就医相关审批手续。当晚急诊转至中南大学湘雅附三医院诊治，因病情危重迅速转入ICU进行监护治疗。 （四）外院诊断。当晚急诊转中南大学湘雅附三医院，CT:急性胰腺炎并腹膜炎、腹腔积液可能；肝脏普遍密度减低，考虑脂肪肝或者胰腺炎肝损伤可能；胆囊结石；双侧胸腔少量积液。胰淀粉酶：1184U/L，诊断：1. 急性重症胰腺炎、感染性休克AKI 2. 肺部感染ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。 （五）联系家属。在同步积极救治该病员时，所政管理部门主动与家属沟通，邀请家属到医院参与整个抢救的决策过程，取得了家属的配合， 所里支付了住院治疗的相关费用，使得救治工作顺利进行。 （六）报告省局。当晚我所及时向省局领导和业务部门汇报，得到了支持和指导，办理了所外就医。之后每周我所均派出相关人员到医院了解该名病患戒毒人员的情况，了解家属的意愿，给与后续治疗关爱。
【案例思考】
经过近一个月的紧张救治，该名戒毒人员成功从ICU病房转至普通病房，转危为安。因积极与家属沟通，让家属第一时间参与患者的抢救决策中，使家属对所部工作认同，未造成不良影响。反思整个救治过程，结合日常诊疗工作，带给我们如下启示： （一）不能忽视以胆管结石为第一诊断的患者伴发急性胰腺炎的可能。我国国内有约50%以上的急性胰腺炎与胆道疾病有关。 （二）以急性腹痛为主要症状应及时就诊。急腹症是临床常见的症状，腹腔内各种器官的病变和腹腔外疾病均可表现为腹痛，病因多，具有起病急、转变快、病情重、诊断困难等特点。日常戒治过程中遇到急性腹痛的戒毒人员，特别是夜间和休闲时段，应及时就诊，防止病情的耽误。 （三）注意关注腹痛以外的生命体征。对于报告轻微腹痛或者剧烈腹痛有所缓解的戒毒人员中，部分糖尿病或其他慢性病患者对于疼痛敏感程度不高，或因惧怕等心因性因素导致戒毒人员不敢如实诉说病情，管教民警在日常戒治过程中应重点关注腹痛以外的生命体征，如血压、体温等，发现生命体征异常应及时送诊，防止疾病的进一步恶化。 （四）急腹症血尿淀粉酶正常时不能忽视胰腺炎诊断。在出现胰腺炎相关体征时，不能因为当时血淀粉酶的在正常值而忽略急性胰腺炎发生的可能，应加以复查，鉴别诊断。 （五）及时治疗是处置急性胰腺炎的关键。急性胰腺炎作为一种常见的急腹症，约有10%-20%的胰腺炎患者为重症胰腺炎，该类病情险恶，常常涉及全身多个脏器，死亡率高达10%-30%。一旦初步诊断急性胰腺炎时就应进行抗休克、抗感染和抑酶治疗。同时及时果断转诊社会医院，是争取救治该类危重病人的重要环节，而医院的选择应重点考虑技术力量强的三甲医院或重点专科医院。 （六）重视与家属的沟通。该类疾病起病急、病情变化复杂、病程较长且并发症多、死亡率高，在整个治疗过程中花费较多，因此起病初期就应加强与家属的沟通，取得家属的理解和配合。遇到病情突然变化、加重、恢复不佳等情形应及时向家属通报，避免造成纠纷。
