案例内容
【案情简介】
据鉴定委托材料记述：2017年07月11日，羊某某因交通事故受伤。经送海南西部中心医院住院治疗12天后，因膝关节损伤严重，转海南省人民医院继续治疗，现已临床治愈出院。 因审理案件需要，儋州市人民法院委托本中心对羊某某的伤残等级、后续治疗费、三期（营养期、误工期、护理期）进行司法鉴定。
【鉴定过程】
一、病历资料 （一）海南西部中心医院住院病历资料（住院号：284245）摘录： 入院日期：2017-07-12 出院日期：2017-07-24 入院情况：患者3小时前，代诉因不慎被电动车撞倒伤致头面部、四肢关节急诊入院。体检：痛苦面容，查体合作。顶枕部见挫裂伤灶，大小约1.0cm×1.5cm局部肿胀明显，可触及皮下血肿包块，左小腿见一撕脱皮瓣伤灶，最大面积约13cm×4cm，皮缘不完整，深达皮下组织。右膝部肿胀明显，浮髌试验阳性，右膝关节活动障碍，未触及骨擦感，膝关节内、外侧应力及前、后抽屉试验因患者疼痛不能配合检查。 入院诊断：膝关节脱位（右侧）头皮裂伤（顶枕部）；小腿撕脱伤（左侧）。 治疗经过：急诊入院后明确诊断，完善各项相关检查，局麻下行伤口撕脱皮瓣返植皮手术及对症治疗。 出院诊断：膝关节脱位（右侧）；头皮裂伤（顶枕部）；小腿撕脱伤（左侧）；蛛网膜下腔出血。 出院情况：头晕症状稍减轻。查体：生命体征平稳，伤口未拆线，高分子夹板固定稳定，末梢血运良好。患者膝关节损伤严重，建议上级医院治疗。 （二）海南省人民医院住院病历资料（住院号：949008）摘录： 入院日期：2017-07-24 出院日期：2017-08-15 入院情况：患者因“被车撞伤致右膝关节畸形、行走不能10天余”入院。 体检：右下肢石膏托外固定，右大腿肌肉明显萎缩，右膝关节明显肿胀。左小腿前内侧可见一不规则伤口，已清创缝合，伤口愈合可。左侧枕部可见一伤口瘢痕，已愈合。 入院诊断：膝关节脱位复位术后；右膝关节多发韧带损伤；蛛网膜下腔出血；左小腿皮肤裂伤。 治疗经过：急诊入院后完善各项检查，X线提示右膝关节内翻改变，右膝关节面增密，各关节面、髁间隆突及髌骨边缘骨质增生，关节间隙不对称性变窄，韧带附着处骨化，关节囊无肿胀。在全麻下行“右侧人工铰链式膝关节置换术”。 手术记录：前后交叉韧带、内侧副韧带及腘肌肌腱断裂，膝关节呈半脱位状。术中选用美国生产的人工关节。术后对症治疗，X线提示人工膝关节假体位置及形态良好，未见明显松动及周围骨质吸收。 出院诊断：膝关节脱位复位术后；右膝关节多发韧带损伤；蛛网膜下腔出血；左小腿皮肤裂伤。 出院情况：一般情况良好。生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线，右膝活动度伸5°、屈100°，踝关节活动自如，双下肢肌力5级，肌张力正常，感觉正常，足背动脉搏动良好，病理征未引出。 （三）海南西部中心医院住院病历资料（住院号：284245）摘录： 入院日期：2017-09-08 出院日期：2017-09-28 入院情况：于4天前，患者无明显诱因出现右膝部红肿，伴发热，膝部稍感疼痛，右膝前皮肤破溃，右少许渗液入院。体检：右膝前见一纵形手术瘢痕切口，于右膝关节前见一溃烂灶，约0.3cm×1.5cm大小，右下肢关节活动正常。 入院诊断：膝关节手术后感染（右）。 出院诊断：膝关节手术后感染（右）。 治疗经过：急诊入院完善各项检查，予以抗感染及对症治疗。右膝部感染得到控制，创面逐渐愈合。 出院情况：一般情况好，生命体征正常。患者右膝部伤口疼痛减轻，查体：右膝部创口已愈合。 二、法医学检验 （一）技术方法/标准及所用仪器设备 依SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》、《人体损伤致残程度分级》、GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、琼发改价格[2014]231号《海南省医疗服务价格》、SF/Z JD103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》标准，对被鉴定人羊启玉进行检验鉴定。所使用仪器/设备：比例尺、阅片箱、数码照相机。 （二）法医临床学检查所见： 神志清，跛行入室，对答切题，查体合作。 查体：五官端正，头颅未见畸形，营养发育尚可。左侧头顶枕部见一瘢痕长3cm,平整。右膝前见一纵形手术瘢痕，长17cm；左小腿前内侧见一不规则弧形瘢痕，长17cm，瘢痕平整。右膝关节活动受限，双侧膝关节活动度：右侧：伸0°、屈80°；左侧：伸0°屈140°；右侧膝关节功能丧失43%。 （三）影像学资料检阅所见： 2017年07月13日海南西部中心医院MR片（影像号：7114580）示：右膝关节囊内可见积液；前后交叉韧带模糊不清，连续性中断；内外侧副韧带模糊不清；关节间隙狭窄，关节对位不佳；右膝关节周围组织肿胀。诊断：右膝关节前后交叉韧带断裂、内外副韧带损伤；右膝关节囊内积液、周围组织肿胀。 2017年12月21日海南省人民医院X片（影像号：2579717）示：“右膝关节置换术后”改变，右膝关节人工假体在位。
【分析说明】
1、根据被鉴定人羊某某的受伤史，伤后住院病历材料记录及影 像学资料，结合法医临床学检验及阅片所见，可证其“右膝关节脱位、右膝关节多发韧带损伤、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤（顶枕部）、左小腿皮肤裂伤”等属实，符合道路交通事所致损伤。 2、被鉴定人羊某某因交通事故致右膝关节脱位、右膝关节多发韧带损伤、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤（顶枕部）、左小腿皮肤裂伤，经住院行“右侧人工铰链式膝关节置换术”及对症治疗，已临床治愈出院。目前羊某某的右膝关节损伤已行“右侧人工铰链式膝关节置换术”治疗，依照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.5）条“四肢任一大关节行假体置换术后”之规定，羊某某的右膝关节损伤致残程度评定为九级伤残。 目前检见羊某某的头顶枕部裂伤瘢痕及其左小腿撕裂伤瘢痕，对照《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定，未达最低评定标准，故不构成伤残等级。 3、关于后续治疗费用： 被鉴定人羊某某的右侧膝关节已行右侧人工铰链式膝关节置换术治疗，目前检见右侧膝关节内人工假体在位。比照SF/Z JD103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》、参考《海南省医疗服务价格》标准及相关治疗产生的实际费用，评定其后续治疗费为：后期治疗费用约需人民币 5000元（包括定期复查及康复治疗等费）。考虑其目前年龄，结合人工关节的使用年限约15年，故暂时不予评定其右膝关节人工关节置换术的后续更换费用。 4、关于三期评定： 根据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定，对其休息期（误工期）、护理期、营养期评定如下： 右膝关节损伤,比照10.4条：四大关节韧带损伤：误工60-120天，护理60-90天，营养30-60天。 根据被鉴定人羊某某的损伤情况及实际治疗情况，综上，评定其误工期、护理期、营养期为：误工120日，护理90日、营养60日（自2017年07月11日起计算）。
【鉴定意见】
1、被鉴定人羊某某右侧膝关节损伤行人工铰链式膝关节置换术后，评定为九级伤残； 2、被鉴定人羊某某的头顶枕部裂伤及其左小腿撕裂伤不构成伤残等级; 3、被鉴定人羊某某的后续治疗费评定为：后期治疗费用约需人民币 5000元（包括定期复查及康复治疗等费）。 4、被鉴定人羊某某的“三期”评定为：误工120日，护理90日、营养60日（自2017年07月11日起计算）。
