案例内容
【案例背景】
高血压危象是发生在高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高，而出现的一系列高血压危象的表现，死亡率极高。随着八部委对强戒人员“应收尽收”政策的正式实施，各戒毒所收治的戒毒人员健康状况呈下滑趋势，对场所安全稳定带来较大隐患。贵州省强制戒毒康复医院自成立病残病区以来，收治了大量的高血压病人，其中有不少病情较重的高血压危象患者。如果不及早发现、早诊断、早治疗或抢救措施不力，很可能危及病人生命，造成医疗纠纷甚至医疗事故。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员沈某某，男，45岁，初中文化程度，无业，贵州省遵义市人。2018年6月因吸食海洛因被公安机关决定强制隔离戒毒二年，2018年8月送至贵州省第一强制隔离戒毒所。入所体检时，发现沈某某血压178/116mmHg，医生了解既往病史，沈某某自诉5年前患有高血压病史，未规律服用降压药物治疗。据此初步诊断为原发性高血压病，入所后，按高血压病给予规律降压药物治疗。2018年11月12日，患者突感头昏、头痛加重，并感心慌、胸闷、呼吸困难，急送诊到该院。 （二）病史特点 1. 患者男性，45岁，因“反复头昏、头痛5+年，再发1天，加重1+小时”急诊入院。 2. 患者5+年前无明显诱因感头昏、头痛，呈双侧颞部持续性胀痛，阵发性加重，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛，无咽喉疼痛及发热等不适，就诊于当地医院，测血压180/120mmHg,诊断为高血压病，予以降压、对症治疗后，血压降至正常，症状缓解，后续未规律服用降压药物治疗，遂反复发作头昏、头痛多次，测量血压均明显高于正常，血压最高时达200/135mmHg，均经降压治疗后好转。半天前再次发作头昏、头痛，自认为感冒，服用止痛药物治疗后感头痛好转，1+小时前感到症状加重，伴有心慌、胸闷、呼吸困难、视物模糊，无恶心、呕吐，无胸痛等不适，遂急诊于我院，门诊测量血压220/135mmHg,做心电图显示：左心室肥大，遂以“1、原发性高血压 Ⅲ级 很高危组；2、“高血压危象”收住院治疗。 3. 体格检查：T：36.8℃ P：102次/分 R：22次/分 BP：220/135mmHg,急性病容，神清合作，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，唇无发绀，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈软，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不大，心率102次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移浊阴性，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存，未引出病理性神经系统体征，余无特殊。 4. 辅助检查：（1）三大常规未见明显异常；（2）血生化：碱性磷酸酶164.00U/L（较正常值128U/L升高），其余结果未见明显异常；（3）心肌酶：CK-MB：20.61ng/ml(较正常值＜4ng/ml升高)、MYO及cTnl未见明显异常；（4）心电图：窦性心动过缓、轻度ST-T异常（aVF）、室性期前收缩；（5）胸片、腹部B超未见明显异常。 （三）方案制定 沈某某病情诊断为“原发性高血压、高血压危象”后，住院部立即将情况报告院医政科及相关院领导，启动应急预案。 1. 由住院部负责成立抢救小组，制定治疗方案，对患者进行紧急救治。 （1）立即下病危，予以平卧位，硝酸甘油0.5mg舌下含服，上氧，持续心电监护，监测HR、R、BP、氧饱和度每30分钟一次。同时予以开通静脉通道，予以生理盐水30ml+硝酸甘油30mg持续微量泵泵入，开始剂量为0.8ml/小时，根据血压监测结果随时调整硝酸甘油用量。 （2）急诊完善相关辅助检查：急诊床旁心电图，了解心脏情况，结果显示：窦性心动过缓、轻度ST-T异常（aVF）、室性期前收缩。急诊抽血心肌酶检查，结果显示：CK-MB：20.61ng/ml(较正常值＜4ng/ml升高)、MYO及cTnl未见明显异常。 （3）准备呼吸机、除颤仪等急救设施、设备，以备急需所用。 （4）召集科室医务人员及有关领导进行会诊，评估患者病情，并对下一步治疗工作作出指导性意见。 2. 院领导接到报告后，立即启动重危病人处置预案，协调各部门随时做好应急准备。 3. 由医政科负责通知送诊单位及病人家属，详细告知患者病情的真实情况，同时具体协调各部门工作。 4. 由管理科负责通知并组织管教民警，做好准备，随时准备接受转上级院治疗的押解及看管任务。 5. 由指定医务人员负责病情登记、报告和相关信息的录入工作，就诊时全程录像，所有医疗文书及影像资料作为执法依据专人保管。 （四）病症缓解 用药半小时后，血压降至200/120mmHg，1小时后血压降至180/110mmHg，2小时后血压降至160/100mmHg，患者症状逐渐缓解，予以减慢降压速度，硝酸甘油泵入速度调整为0.6ml/小时，继续观察病情变化，6-8小时后患者转危为安。管床医师及时书写抢救记录等病历文书。 次日，患者病情缓解，停用微量泵持续泵入，改用口服药物继续治疗，继续完善血生化、胸片、腹部B超等辅助检查，了解各靶器官的情况。经查，除碱性磷酸酶升高外，其余均未见明显异常。 治疗两周后，患者症状缓解，未诉任何不适，精神、睡眠、饮食良好，监测血压平稳，予以带药出院。
【案例思考】
（一）处理需及时 时间就是生命。高血压危象是内科常见的一种急症，应立即处理，争分夺秒使血压在短时间内平稳降低，控制症状，使病情转危为安。 （二）治疗要得当 高血压危象的处理总原则是根据不同的临床情况，选择合适的药物、适时将血压降至安全范围。于1-2小时内使平均动脉压下降25％或使舒张压降至110mmHg，以后的2－6h使血压降至160／100mmHg，避免血压下降过快过猛，保证心、脑、肾等重要脏器的灌注，而不是使血压迅速降至正常或理想水平。 （三）战略上重视 医院制定了重危病人处置预案，必要时及时启动预案，全院上下齐动，保证各个环节各司其责，忙而不乱。 （四）战术上精准 通过科室或全院甚至远程会诊，精确评估患者病情，及时了解靶器官功能，及早发现靶器官损害，并采取相关有效干预措施，避免靶器官进行性损害。 戒毒人员高血压病防控是一个长期的、艰巨的、复杂的系统性工程，需要全社会的共同参与。由于戒毒人员角色的特殊性，高血压病人为了逃避强制戒毒或逃避劳动，治疗依从性差，导致拒绝服用降压药物、或服药不规律，降压效果欠佳，最终导致高血压急症或亚急诊的病危、病重病人，对场所安全稳定带来隐患。戒毒所要立足实际，因地制宜，要在国家医疗体制改革的大环境下和高血压防治形势的新要求下，整合社会医疗资源，从当前由戒毒所独立开展以疾病预防控制系统为主，发现、治疗并管理高血压戒毒人员的模式，逐步转型到由家庭、社区、戒毒所、社会共同负责的高血压防治服务体系。在这一新模式下，社区承担高血压病普查、普治、随访管理、健康宣传教育等工作；戒毒所承担在所期间的高血压病的管理，以及高血压急诊、亚急诊病人的诊治工作；这样才能进一步提升戒毒人员高血压防治工作的科学化、规范化、专业化水平。
