案例内容
【案例背景】
甲状腺功能亢进（甲亢）是一种内分泌常见病，是由多种原因引起的甲状腺功能增强和甲状腺激素分泌增多，是一种以机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。该病多见于20～40岁女性，大多起病缓慢，其典型表现可归纳为“眼鼓脖子粗，汗多易发怒；心悸手指抖，食多反消瘦”四种症状。因其临床表现可涉及全身各个器官，其中有20％的甲亢患者症状不典型，易误诊为其他疾病延误诊治。戒毒人员因长期吸食毒品，致使身患多种疾病，加之此病男性发病率低，出现误诊漏诊的现象也时有发生，现将戒毒医疗中心诊治一例甲亢患者的病例分析如下。
【案例基本情况】
（一）基本情况 1. 患者信息：龚某某，男，31岁，重庆南川区人，因吸食冰毒被公安机关决定强制隔离戒毒两年。 2. 就诊病因：患者因右下肢疼痛3天来门诊就诊。 3. 患者主诉：3天前无明显诱因出现右下肢疼痛，无出汗、消瘦，无头痛、晕厥，无意识障碍、大小便失禁，无发热、心悸，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿。食量基本同前，性情尚好，大小便正常。 4. 既往史：有1+年的吸毒史；2010年曾因车祸致颅脑外伤；2012年曾诊断为“腰椎间盘突出”；2015年因外伤致左踝关节骨折，行石膏外固定治疗。 5. 家族史：无特殊。 6. 个人史：有烟酒嗜好，余（—）。 7. 查体：神清，颈软，甲状腺不大，无突眼。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及哮鸣音，心界不大，律齐，心率84次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音稍亢进。双手平举无细震颤，左下肢跛行，右膝关节有压痛，脊柱无异常。 8. 入所体检：血常规：正常；小便常规：未见异常；胸片：未见异常；腹部B超：肝胆胰脾肾未见异常；胸片：未见异常；心电图：窦性心动过速，106bpm。 （二）病情诊断 1. 病历档案记录： （1）2017年7月16日到重庆市第九人民医院外诊，经过CT和MRI等多种检查前后诊断为“腰椎间盘突出、右膝半月板撕裂”，经治疗后病情无好转。 （2）2017年8月20日患者因右下肢颤抖，出汗较多，再次到北碚区中医院外诊，诊断为“癫痫”，给予口服药物治疗仍未好转。 （3）2017年9月6日到我所复诊，患者诉右下肢颤抖较前加重，双上肢、左下肢也逐渐出现颤抖，出汗仍多，并伴有乏力、心悸等症状出现，查体：皮肤稍湿，可触及汗渍，甲状腺稍大，双肺呼吸音清晰，心率109 bpm，律齐，未闻及杂音。左下肢跛行，右膝关节有压痛，双手平举有细震颤，脊柱无异常。 2. 病因分析：综合考虑该患者多次外诊及治疗后病情未缓解，反而有加重及新的症状出现，结合戒毒人员患病特点，详细梳理既往病史、体格检查等资料后，考虑该员之前诊断为“癫痫”可能有误，分析初步诊断病情为：甲状腺功能亢进。 3. 确认病情： （1）通过远程诊疗平台咨询上级医院专家，会诊后认同初步诊断患甲状腺功能亢进可能。 （2）以甲状腺功能亢进病情到重庆市第九人民医院内分泌科外诊行T3、T4、TSH、甲状腺彩超等检查，检查结果支持甲状腺功能亢进病情。 （三）综合对症治疗 考虑到患者伴有其他病症，采取中西医结合治疗方案。 1. 西医治疗。给予甲巯咪唑片5mg tid、心得安片10mg tid、维生素B4小剂量口服治疗，遵医嘱口服一周，每天随访。 2. 中医治疗。温服疏肝理气、滋阴降火、固本培元、扶正祛邪的甲亢平复汤（麦冬、远志、刺苋、夏枯草、玄参）。 3. 营养支持治疗。针对患者病情，营养师按照医嘱科学合理安排饮食食谱，给予维生素补充。同时，监督日常规律起居，加强体能锻炼。 4. 心理疏导治疗。心理咨询师及时跟进，进行心理疏导，缓解心理压力，提高治疗依从性。 （四）治疗效果 实施综合治疗2周后复诊，四肢颤抖、乏力、心悸等症状缓解，嘱继续服药治疗随访。一月后，再次复诊症状消失。随巩固治疗，患者无不适。 实施综合对症治疗两月余，患者症状消失，饮食、起居正常，心情平静，主动参与各种活动；结合巡诊随访半年，病情未反复，症状未出现。
【案例思考】
在诊治过程中，要重点把握以下几个环节： （一）要警惕病情的隐蔽性。多数患者起病缓慢，临床症状表现不一，典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿、眼征。吸毒人员因长年吸食毒品致使身患多种疾病，病症往往易被临床所忽视，戒毒医疗中心医师应结合门诊记录患者治疗信息和戒毒人员患病特点，对任何一个病症疑点都不能大意，务必一一排查，科学准确诊断出真实病情，及时给予对症治疗。 （二）要体现诊断的细致性。患病戒毒人员在描述病情时往往会夸大，做为首诊医师往往会质疑其描述，问诊和查体不仔细，易漏掉一些细微而不典型的症状和体征造成误诊、漏诊，这就需要我们场所临床医师在临床诊断中，问诊和查体要详细，把握无法排除宁可信其有的原则，注重客观体征可信度大于主观描述，多借助查体和辅助检查等资料，遇到无法诊断的疑难病例应进行会诊，发挥团队优势。只有这样长期积累，场所医生才能练就一双去伪存真的火眼金睛，提升诊断准确率。 （三）要突出治疗的多样性。对于无法确诊的病情，场所戒毒医疗中心应加强与社会医疗机构合作，多方检查、专家会诊确诊病情，对症施治。同时，加强病情追踪，及时掌握病情发展，对症调整治疗方案，促使病情稳定可控。在注重药物对症治疗的基础上，还应综合运用膳食调剂、心理疏导、体能康复等手段，多措并举，确保戒毒人员病有所医、救治及时。
