案例内容
【案情简介】
2010年6月4日，赵某在汕头市某医院产道分娩儿子庄某，产后出现新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤，经多方诊治，至今后遗残疾。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2010年5月10日门诊病历 赵某，女，28岁，停经37+6周，诊断“2孕2胎1产宫内妊娠37+6周单活胎，妊娠期糖尿病”，嘱入院。 2.2010年6月4日至19日住院病历 赵某，女，28岁，停经41+3周，阵性腹痛3小时。宫高38cm、腹围112cm，宫口7cm，胎膜未破，诊断“二胎孕41+3周单活胎LOA临产，GDM”，收入院。胎心率142次/分，宫颈口开大7厘米，头先露。B超：胎儿腹围385mm，单活胎，晚孕，头位（ROP）；胎盘成熟度Ⅱ级。羊水量正常范围，胎儿脐带绕颈一周。诊断：1. 孕2产1，宫内妊娠41+3周临产；2.妊娠糖尿病；3 巨大儿可能。 17：00临产；20：40签署《分娩知情同意书》；21：30胎膜破裂，宫口全开，羊水清，娩出胎位LOA，肩难产，予接生术+会阴侧切缝合术（术者助产士）。21：42胎儿娩出，胎儿体重4500g、产瘤位置头部右侧5×5cm2，Apgar评分，出生后1分钟4分，5分钟8分。 新生儿科病案：查体：左上肢瘫痪，肌张力消失。双肺可闻及细湿罗音。入院诊断：1.新生儿窒息；2.吸入性肺炎；3.新生儿缺氧缺血性脑病；4.左侧臂丛神经损伤；5.新生儿头颅血肿；6.巨大儿；7.糖尿病母儿。治疗15天，患儿大部分疾患已痊愈，臂丛神经损伤恢复不够理想，左上肢肌力Ⅰ级。6月18日颈椎MRI检查未见明显异常。6月19日出院，医嘱定期外科门诊继续康复治疗。 3.2010年6月-2011年2月门诊病历 患儿先后多次到某院儿科康复治疗。 2010年6月23日肌电图示左臂丛神经受损。 2011年2月15日头颅MRI：髓鞘发育迟滞。 4.2010年9月7日-13日、12月21日-25日门诊和住院病历 7月3日肌电图示：左臂丛神经损害，其中上中干神经呈完全损伤电生理表现。 9月7日行左臂丛神经探查修复+副神经移位术，术中发现臂丛神经根干部形成一神经瘤样膨大，周围疤痕粘连。 12月21日行左臂丛神经锁骨下探查修复+上臂绕神经松解，术中见肌皮神经被啄肱肌肌束卡压，略苍白水肿。左绕神经被压卡，变白变细。 （二）患方证词摘要 根据某区人民法院提供的《谈话记录》，赵某2010年6月4日18：00许到医院，当时医院说宫口才开2公分，叫我们回家洗澡。我们已决定星期天（6月6日进行剖腹产）。医院说：你们当时6点多来，没有人会叫你们去剖腹的，一定动员你来生的，不是剖腹产指征。 （三）医学会鉴定 2011年9月5日某市医学会鉴定认为汕头市某医院的医疗行为没有违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及其常规。根据《医疗事故处理条例》第一章第二条及第三十三条第二款，本案不属于医疗事故。 （四）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001-2010）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 患儿9月坐，16月独走，能简单说：“爸、妈”和日常对答。检查配合，能对答，神清，前卤门闭，体格发育营养良好，心肺正常，肩胛骨突出。左上肢近段肌萎缩，左肩外展40°、屈曲80°，左前臂旋转受限，左手握力稍差，肌力Ⅲ-Ⅳ级。
【分析说明】
综合委托方提交的病历及案情资料，被鉴定人庄某2010年6月4日21：42在汕头市某医院住院接生时,诊断巨大胎儿，肩难产，经产道助产分娩，出现：1.新生儿窒息；2.吸入性肺炎；3.新生儿缺氧缺血性脑病；4.左侧臂丛神经损伤；5.新生儿头颅血肿，住院15天，继续经汕头某医院、上海某医院多次康复及手术治疗，后遗左臂丛神经损伤，肌力Ⅲ-Ⅳ级等。 1.关于巨大胎儿的诊治问题：根据孕妇糖尿病史、宫高≥35 cm或宫高+腹围≥140cm；B超胎体腹围>33cm等，产前即符合巨大儿诊断（新生儿体重4500g支持确诊巨大胎儿）。因此，按一般产科医疗常规，其最佳分娩方式是剖宫产。 2.关于院方的处置问题：①本例产妇2010年6月4日约17：00进入临产状态，约18：00即到汕头某医院，先是联系该院助产士，查其宫口开2cm，嘱产妇叫较回家洗澡再来，拖延至20：30，才“正式”入院；②入院时，胎心率142次/分，宫颈口已开大7厘米，头先露，错过了最佳剖宫产时机，以致勉强产道助产分娩，出现了“巨大胎儿、肩难产”的复杂分娩问题；③对于“巨大胎儿、肩难产”等复杂高危分娩问题，应由高年资和经验丰富的医生负责处置。本例在分娩过程中，主要由助产士进行助产操作，因此，医方存在规范制度管理、医护人员个人素质和医源性疏忽等过错，与本例的巨大胎儿、肩难产及其臂丛神经损伤等后果之间，存在一定的因果关系。 3.关于本案患方的问题：①本例产妇孕期检查已诊断为妊娠糖尿病，但未遵医嘱提前住院治疗，增加了发生巨大儿及难产的机会；②最初临产到院时，先找熟悉医务人员，未按规定及时正式办理入院手续，延误了剖宫产的最佳时机，因此，亦与本例的巨大胎儿、肩难产及其臂丛神经损伤等后果之间，存在一定的因果关系。 综上，本案的巨大胎儿、肩难产及其臂丛神经损患儿的臂丛神经损伤及其后遗症，医患双方面因素难分主次，属于协同作用的结果，建议医患双方的责任参与度各为50%。 参照WHO-ICD的事实因果关系及其原因力分析表 伤残原因 时间关系 因果关系 原因力 直接原因方面： 100% 1、左臂丛神经损伤，肌力Ⅲ-Ⅳ级 目前 直接原因 - 2、产道分娩助产的医疗过错 2年+10月 协同 根本原因 50% 3、巨大胎儿，肩难产 2年+10月 根本原因 50% 辅助原因方面： - 损伤方式：意外（医疗损害）
【鉴定意见】
本案的巨大胎儿、肩难产及其臂丛神经损患儿的臂丛神经损伤及其后遗症，医患双方面因素难分主次，属于协同作用的结果，建议医患双方的责任参与度各为50%。
