案例内容
【案例背景】
戒毒人员黄XX，男，44岁，无业。注射海洛因10年、兼食冰毒2年。2018年10月第二次强制隔离戒毒。既往体健，痔疮史5年，余无特殊。入所体检未见异常。 患者于入所5年前始出现排便时肛门肿物脱出，约蚕豆大，偶有大便带血，未重视。后肛门肿物频繁脱出，肿物增大，出血量增多，自行到药房购买清热通便、外用痔疮膏剂、栓剂等药物治疗。患者自2018年10月于我所强制隔离戒毒以来，多次因便秘、肛门肿物脱出、便血到卫生所门诊就诊，予通便、消炎、对症治疗可短暂缓解，但病情反复，逐渐加重，每次排便肿物均脱出，需用手推回。曾于2019年3月外诊于社会医院，建议行吻合器痔上黏膜环切钉合术（即PPT手术）治疗，因多方面原因未能住院治疗。2天前，患者病情复发，痔核脱出，不能自行还纳，便血加重，由滴血发展为射血，伴乏力、心悸，遂再次就诊。 体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常。 专科检查：患者取膀胱截石位，视诊3点、11点位可见脱出之痔核，约拇指头大，暗红色、肿胀，粘膜表面有少许糜烂、散在出血点，予手法还纳；肛门指检:直肠下段未扪及硬结，3点、11点位扪及柔软包块，无明显动脉搏动感，少许血迹。 辅助检查：血常规提示血红蛋白106g/L，轻度贫血。肛镜提示齿线上3点、11点位见痔核粘膜充血、少许糜烂。 入院诊断：1、内痔III度；2、轻度贫血。
【案例基本情况】
一．方案选择 患者诊断明确，病史长，保守治疗效果差，病情进行性加重，肿物脱出不能自行回纳，恐有嵌顿危险，且病员长期出血将致慢性贫血，严重影响其身体健康。由于场所管理等因素，患者不可能长期住院治疗，即使短期住院，术后对伤口观察、换药、护理是一系列问题，如果处理不当轻则影响伤口愈合，重则合并严重初学。结合患者病情、患者意愿及场所实际情况，决定对患者实施风险小、操作简便、护理容易的注射疗法进行治疗。 二.方案实施 1.治疗前准备 输液抗炎治疗3天，进食清淡食物。完善肝肾功、凝血功能等辅助检查未见异常。操作当日排便后清洁灌肠。 2.操作过程 完善操作前准备，入换药室，在清创手术床上取截石位，肛周常规消毒，铺一次性消毒巾，以1%利多卡因15ml距肛缘0.5cm截石位3点、9点及11点局部浸润麻醉。待肛门松弛后，予稀碘伏液对直肠下段、痔体进行消毒。专用20ml注射器抽吸芍倍液10ml（河南泰丰生物科技有限公司生产，批准文号：国药准字Z20030123）与0.5%利多卡因注射液10ml配成1:1浓度。在肛门镜下暴露痔核，先在3点、11点痔核上方松弛直肠粘膜下分别注射2ml，达到黏膜隆起、颜色粉红为度，再在3点痔核表面中心隆起部位斜刺进针，遇肌性抵抗感后退针给药，达到痔核均匀、饱满、充盈，表面粘膜颜色呈粉红色为度，注射用量约4ml。同法注射11点位痔核。注射结束时干棉球压迫止血，检查无活动性出血后，棉球、塔形纱布压迫包扎。 .3.术后治疗 清淡饮食，卧床休息，输液抗炎治疗2天，辅以药物保持通便，早晚予0.02%高锰酸钾液热水坐盆。观察患者排便情况、出血情况。 三．疗效观察 操作结束后患者稍感肛门坠胀，轻微胀痛，排尿较通畅。 操作后第2天，第一次排便，无明显疼痛，少许滴血，痔核无明显脱出，可活动，嘱避免久坐久站。 第4天，排便较通畅，无痔块脱出，出血少，无其他不适。 第7天，排便通畅，无痔核脱出，无明显出血。 2周后专科检查：肛门指检直肠下段无硬结、无压痛，无触及明显包块，肛门镜检查3点、11点位黏膜稍隆起，颜色正常。 随访半年，大便通畅，排便无异物感，无出血，无痔核脱出。
【案例思考】
1.痔病是常见病、多发病，无症状者无需治疗，有症状者以改善症状为目的，重症患者不排除手术治疗。吸毒人员因内环境及植物神经功能紊乱、长期便秘，本病患病率更高。戒毒场所受医疗条件、管理压力以及集体生活限制等多方面原因，对较重痔病患者难以实施有效治疗措施。 2.注射疗法治疗痔病在临床上已有多年经验。其风险小、操作容易、护理简单，适合在基层医院开展。分为中药注射和西药注射。西药以硬化剂为主，通过诱发痔块周围的无菌性炎症反应，促使黏膜下组织纤维化引起痔块萎缩达到治疗目的。治疗过程中部分制剂可致黏膜腐蚀，导致初学、感染等并发症。中医则以“经脉扩张、气滞血瘀”及痔疮静脉曲张病例改变为依据，以收敛化瘀为治痔原则，以药物的收敛固涩作用达到治疗目的，没有腐蚀作用，并发症少，安全性更高。 3.注射法在治疗痔疮上存在一定局限性，一是只能用于内痔患者，二是对于期别较晚的病例效果欠佳，且复发率较高。但该法合用结扎、套圈等疗法，能明显提高混合痔、二期以上病例的治愈率，起到锦上添花的作用。 4.运用注射疗法治疗痔病需由接受过肛肠专科培训的医务人员进行，掌握好适应症和禁忌症，操作过程严格遵循无菌原则，注射后严密观察出血等不良反应。另外需要强调的是，痔病与生活习惯关系密切，治疗只是一方面，若不能建立良好的饮食结构、排便习惯，愈后复发或此消彼长并非难事。
