案例内容
【案情简介】
2019年4月16日，被鉴定人王某因交通事故致伤右髋部等处，伤后经医院治疗，目前病情稳定。2020年3月11日，某鉴定所评定为五级伤残（单肢瘫，右下肢肌力2级），2020年6月12日出具补充说明，重新评定为八级伤残（单肢瘫，右下肢肌力4级），对方对该结论不认可。 为正确审理此案，某法院委托本中心对王某的伤残等级（依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准）进行重新鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2019年4月16日至2019年4月18日某医院急诊留观病历 主诉：车祸致右髋痛伴下肢无力0.5小时。 现病史：患者0.5小时余前在骑电动车时不慎被私家车撞伤致右髋疼痛，疼痛较剧，难忍，伴活动受限，无法起身，全身多处疼痛，无明显出血肿胀，无肢体麻木，伤时无神志不清，无恶心呕吐，急送我院急诊就诊。 体格检查：可见多处擦伤等。 辅助检查：平片（2019年4月16日）：右膝关节未见明显X线病症。骨盆及髋关节未见明显异常。 诊疗计划：密切关注患者病情变化。 出观诊断：右下肢神经损伤，肺部感染。 出观情况：右髋部无明显压痛、叩痛，无骨摩擦感，右下肢肌力1-2级，髋关节、膝关节、踝关节无法背伸、屈曲，五趾可稍背伸，跖屈受限，右下肢感觉轻度减退。 2.2019年4月18日至2019年5月15日某医院住院病历 主诉：车祸致全身多处疼痛伴右下肢无力2天余。 体格检查：右髋部无明显压痛，叩痛，无骨摩擦感，右下肢肌力1-2级，髋关节、膝关节、踝关节无法背伸、屈曲，五趾可稍背伸，跖屈受限，右下肢感觉轻度减退。 辅助检查：2019年5月12日右踝关节磁共振：少量积液。2019年5月12日右膝关节磁共振：右膝外侧半月板前角局部撕裂；右膝关节少量积液。 诊疗经过：入院后积极完善相关检查，积极给予抗感染、营养支持等治疗。 出院诊断：右下肢神经损伤，右膝半月板损伤，右膝关节积液等。 出院情况：现患者一般情况可，无明显腹痛，无恶心、呕吐，故今予出院。 3.2019年5月15日至2019年6月14日某医院住院病历 主诉：车祸致全身多处疼痛伴右下肢无力1月。 体格检查：脊柱无侧弯畸形，L2-L4棘突及棘间压痛阳性，L4双侧椎旁及横突压痛阳性，双侧骶部肌肉压痛阳性。右侧髂骨叩痛，压痛阳性。右侧腹股沟可及肌肉紧张，局部压痛阳性。骨盆分离及挤压试验阴性。双上肢、左下肢肌力5级，右下肢肌力下降：屈髋、伸髋、屈膝、伸膝2级，踝背伸、跖屈3级，踇背伸4-级。双下肢髋、膝关节主被动活动可；右膝活动时稍疼痛，局部压痛；右踝主动背伸稍受限，被动可。右下肢触痛觉稍减退。右下肢肌肉稍萎缩，肌围度：小腿最粗处左/右：35/33cm，髌上10cm左/右：45/45cm，髌上15cm左/右：52.5/51cm。 辅助检查：腰椎MR（2019年5月24日）：腰椎退行性变，L5/S1椎间盘膨出伴左侧隐窝变窄。肌电图（2019年5月21日）：所检查肌力未见明显异常，所检查神经MCV、SCV均在正常范围，胫神经-H反射：H波潜伏期正常。 诊疗经过：完善相关检查，药物予营养神经，改善循环对症治疗。康复予运动治疗、肌力训练、功能性电刺激、超短波、气压治疗、针刺治疗、电脑中频、小针刀等改善下肢运动功能，缓解腰背部疼痛。 出院诊断：车祸伤，下肢周围神经损伤，右膝半月板损伤，右膝关节积液，右踝关节积液，L5/S1椎间盘膨出，腰椎退行性变等。 4.2019年6月25日至2019年7月5日某医院出院记录：入院后予完善各相关检查，康复等对症治疗。 5.2019年7月5日至2019年7月29日某医院住院病历：入院后完善相关检查，药物予营养神经，康复予运动疗法+有氧训练（PT）等改善下肢运动功能，缓解腰背疼痛。出院情况：脊柱无侧弯畸形，L3-L4棘突及棘间压痛阳性，右侧L4椎旁及横突压痛阳性，双侧骶部肌肉压痛阳性。右侧髂骨叩痛，压痛阳性。右侧腹股沟可及肌肉紧张，局部压痛阳性。骨盆分离及挤压试验阳性。双上肢、左下肢肌力5级，右下肢肌力下降：屈髋2+级、伸髋2-级、屈膝伸膝2级，踝背伸、跖屈3级，踇背伸4-级。双下肢髋、膝关节主被动活动可；右膝及踝水平面活动时稍疼痛，局部压痛；右踝主动背伸稍受限，被动可。右下肢触痛觉稍减退，臀部触痛觉减退明显。右下肢肌肉稍萎缩，肌围度：小腿最粗处左/右：35/33cm，髌上10cm左/右：45/45cm，髌上15cm左/右：52.5/51cm。双下肢无水肿。 6.2020年9月14日某医院门诊病历 主诉：右下肢功能障碍17月余。 体格检查：右下肢感觉减退，小腿后方较前方减退明显，足底背感觉减退。右膝屈曲、伸直肌力1度，屈髋伸髋肌力1度，右踝屈伸肌力3度-，右足趾屈伸肌力3度-。膝关节反射（-），髂前上棘、髂棘压痛明显，肢端血供好。初步诊断：关节痛：右骶丛神经损伤后遗症，右神经损伤。 7.2019年4月17日某医院肌电图报告单：诊断描述：右下肢活动障碍2天。EMG：右下肢所检查肌肉未见失神经电位，重收缩时MU数量减少。MCV：右侧腓总神经、胫神经MCV正常。SCV：右侧腓浅神经SCV、SNAP正常。 8.2019年5月9日某医院肌电图报告单：诊断描述：右下肢乏力20余天。EMG：所检查肌肉未见失神经电位，重收缩时MU数量减少。CV：所检查神经MCV、SCV正常。印象：本次描记未见神经、肌肉异常。 9.2020年2月28日某医院肌电图报告单：诊断描述：车祸伤后半年。EMG：所检查肌肉未见失神经电位，重收缩时MU数量减少呈单纯相或单纯-混合相。MCV：所检查神经MCV正常。SCV：所检查神经SCV、SNAP正常。胫神经-H反射：H波潜伏期正常。 10.2020年9月21日某医院肌电图报告单：诊断描述：右下肢功能障碍17月余。EMG：所检查肌肉未见失神经电位，重收缩时MU数量减少呈少量-单纯相或单纯相。MCV：所检查神经MCV正常。SCV：所检查神经SCV、SNAP正常。胫神经-H反射：H波潜伏期正常。 （二）法医学检验 1.检验方法 依照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）及《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 主诉：右大腿外侧、大腿内侧、小腿外侧麻木，大小便可。 由家属推轮椅入检室，可直立行走，稍跛，神清，对答切题，查体欠配合。右臀外上方稍压痛，右髋外侧稍压痛，右髋、膝及踝关节被动活动正常，平卧位主动屈髋活动不能，屈髋、伸髋肌力检查欠配合；右膝关节屈膝、伸膝肌力5级；右踝关节背伸、跖屈肌力5级；右足五趾活动正常，肌力5级。右下肢肌肉未见明显萎缩，肌张力正常，右膝腱反射存在，病理征（-）。双下肢“4”字征阴性，余肢体活动可，肌力5级，肌张力正常，皮肤痛觉存在。 3.辅助检查 （1）审阅送检的王某所有影像资料，其中： 2019年4月16日某医院骨盆CT平扫片2张示：骨盆及髋关节未见明显骨折征象，所示腰大肌、髂腰肌、臀大、中、小肌均未见明显异常表现，周围皮下软组织未见明显肿胀等异常。 2019年5月12日某医院右膝关节MRI片1张示：右膝外侧半月板见异常增高信号，提示右膝外侧半月板损伤；另可见右膝关节少量积液。 2020年10月2日某医院腰骶部MRI片2张示：腰5/骶1椎间盘膨出，腰骶部脊髓未见明显异常信号改变。 （2）肌电图检查 2019年4月17日某医院肌电图：右侧胫骨前肌、腓肠肌（内侧头）、股直肌、髂腰肌、股内收肌EMG未见失神经电位。MCV：右侧腓总神经、胫神经MCV正常。SCV：右侧腓浅神经SCV、SNAP正常。 2019年5月9日某医院肌电图：右侧胫骨前肌、腓肠肌（内侧头）、股直肌、股二头肌（长头）、髂腰肌EMG未见失神经电位。CV：所检查神经MCV、SCV正常。印象：本次描记未见神经、肌肉异常。 2020年2月28日某医院肌电图：右侧胫骨前肌、姆长伸肌、腓肠肌（内侧头）、股直肌、股二头肌（长头）、股内收肌EMG未见失神经电位。MCV：所检查神经MCV正常。SCV：所检查神经SCV、SNAP正常。胫神经-H反射：H波潜伏期正常。 2020年9月21日某医院肌电图：右侧胫骨前肌、腓肠肌（内侧头）、股直肌、股内侧肌、股内收肌、髂腰肌、股二头肌（长头）、臀大肌、S1椎旁肌EMG未见失神经电位。MCV：所检查神经MCV正常。SCV：所检查神经SCV、SNAP正常。胫神经-H反射：H波潜伏期正常。
【分析说明】
根据现有的送检材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析认为： 2019年4月16日，被鉴定人王某因交通事故致右髋部等处受伤，临床诊断为“右下肢神经损伤，右膝半月板损伤，右膝关节积液等”，伤后入院予营养神经、改善循环及康复等对症治疗。现其病情稳定。 （一）关于肢体瘫和因果关系 从大脑皮质到随意肌的运动通路中的任何一部分受损，都可能导致随意肌收缩功能障碍，肌肉活动能力减退或丧失。脑部、脊髓或周围神经损害均可以引起肢体瘫痪，《人体损伤致残程度分级》标准）中所指的肢体瘫是指大脑、脊髓严重损伤引起的肢体所有肌肉瘫痪，不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肢体部分肌瘫及功能性（癔症性）瘫痪。 本案中，被鉴定人王某伤后当日急诊留观病史记载“患者0.5小时余前在骑电动车时不慎被私家车撞伤致右髋疼痛，疼痛较剧，难忍，伴活动受限，无法起身，并可见多处擦伤”。随即摄骨盆CT“未见明显骨折征象，腰大肌、髂腰肌、臀大、中、小肌及周围皮下软组织均未见明显异常”。伤后第2日查右下肢肌电图“右侧胫骨前肌、腓肠肌（内侧头）、股直肌、髂腰肌、股内收肌未见失神经电位，右侧腓总神经、胫神经MCV正常，右侧腓浅神经SCV、SNAP正常”。伤后第3日住院查体“右髋部无明显压痛，叩痛，无骨摩擦感”，出现了“右下肢肌力1-2级，髋关节、膝关节、踝关节无法背伸、屈曲，五趾可稍背伸，跖屈受限，右下肢感觉轻度减退”等右下肢肌力下降等功能障碍。2019年5月24日腰椎MRI“腰椎退行性变，L5/S1椎间盘膨出伴左侧隐窝变窄”。之后多次因“右下肢功能障碍”住院行康复治疗。伤后1年余摄腰骶部MRI“腰骶部脊髓未见明显异常信号改变，腰5/骶1椎间盘膨出”。综上认为，被鉴定人王某本次交通事故外伤并未发现存在脑部、脊髓损伤的直接证据，不存在导致肢体瘫的损伤病理基础，与其伤后出现的右下肢肌力下降无因果关系。 （二）关于伤残等级 被鉴定人王某伤后亦未发现存在右下肢神经或骶丛神经损伤的客观证据（多次肌电图检查均未发现神经损伤后表现），与其伤后出现的屈髋、伸髋、屈膝、伸膝、跖屈、背伸肌力下降主观症状不一致，故认为本次交通事故外伤致右下肢神经损伤的依据不足。本中心鉴定时检见其右臀外上方稍压痛，右髋外侧稍压痛，右髋、膝及踝关节被动活动正常，右膝关节屈膝、伸膝肌力5级，右踝关节背伸、跖屈肌力5级，右足五趾伸屈肌力5级，未见遗留部分肌群肌力下降、部分肌瘫的表现。综上，依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准相关规定，上述损伤及后遗症尚未构成人体损伤伤残等级。
【鉴定意见】
被鉴定人王某2019年4月16日因交通事故致右髋部损伤等，上述损伤及后遗症尚未构成人体损伤伤残等级。
