案例内容
【案例背景】
在戒毒场所中，心理咨询师通常重点关注的对象为明显影响场所安全的难矫治或重难点戒毒人员，有的是处理突发事件带来的应激反应、进行危机干预，有的是引导缓解紧张的人际关系，还有的是协助处理积怨已久的家庭问题等等，消除这些不利因素给场所带来的安全隐患。而作为戒毒人员中的安全员、示范员，因着良好的表现和较好的管理协调能力，极少进入心理咨询师的视线范围，但这部分骨干戒毒人员因在戒毒人员中影响较大，如果他们能有一个相对健康的心理和积极的戒毒意愿，那么无论是从出所后他们自己的戒毒生活，还是在场所内对其他戒毒人员带来的积极影响，都有着非常好的促进作用。反之，如果这些骨干戒毒人员带有心理包袱或者对戒毒抱持消极信念，那么对其他戒毒人员的影响甚至对场所的安全都将是无法预估的隐患所在。因此，戒毒场所的骨干戒毒人员亦相应引起心理咨询师的关注。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员胡某，女，44岁，初中文化，1993年开始吸海洛因，2001年开始两次劳教戒毒，2007年被刑拘半年，2012年开始三次被强制隔离戒毒。如今是第六次戒毒。其中2007年父亲中风后该学员决心戒毒，通过美沙酮替代，停止近4年未吸毒，在超市工作3年，生活趋于正常。一次偶遇毒友，没能抵住诱惑，以为一次偶吸不会上瘾，结果一发不可收，不久被抓强制隔离戒毒。2012年元月认识比自己大21岁男友（丧偶，女儿已成家），自述和男友并没有什么感情，当时愿意跟他在一起，是因为男友不吸毒，且家有拆迁房，和他一起自己生活有保障。认识几个月后自己被抓，男友尽心帮助照顾父母，并帮自己还了债务，还一直看望自己。觉得男友对自己的情份很重，这几年一直都在一起，已近似亲情。没想过要戒毒，可能是因为爸爸已经走了（2014年4月），家里又有男友照顾，觉得自己没有什么戒毒动力。但此次被抓后妈妈的一席话让自己很有触动（“你准备就这样吃死算了吗？你的心真狠！你爸爸走了，现在只剩我一个人了，你原来可以为你爸爸戒毒，现在就不能为我戒了吗？”）觉得还是该戒了，但每次出所后就压抑不住对毒品的渴求，就是想着要摆脱男友到哪里去搞点满足一下自己。没有信心戒毒，心瘾很重。目前胡某是大队安全员，平时表现好，但自述有困惑，申请心理咨询。 （二）咨询过程 1. 咨询初始观察： 咨询师从大队将案主接到咨询室，咨询师说沙发可以随意坐，她问咨询师坐哪边，“您坐了我再坐”，表现得很有“角色意识”。在咨询师确定“没关系，你先坐吧，坐哪边都可以”，她就选了靠窗对着门的独立沙发，坐姿端正，当咨询师在一侧的沙发坐下后，她的身体转向咨询师并有约15度角的倾斜，能感受到一定的防御，同时也表现出愿意配合访谈（关系建立初始阶段，有咨询意愿，尝试相信咨询师）。个人整体状态认知、意识清晰，情绪平和。 2. 咨询目标：加强戒毒信心（激发戒毒动力） 3. 咨询形式：沙盘游戏，访谈 4. 沙盘整合咨询过程：（本次咨询共建构了三个沙盘） 沙盘进入准备：带案主进入沙盘游戏治疗室，告知案主可以在两个个体沙盘（一个中间、一个靠墙）中选一个，然后可以任意挑选木柜里的沙具任意摆放在沙盘里，做成一个自己想要的小世界。案主欣然接受，并选了中间的沙盘，开始看和挑选沙具。（案主挑选了中间而不是靠墙的沙盘，评估其稍放松一点）。 沙盘制作： 第一个沙盘案主建构的顺序依次是：草坪、三座房子、餐桌餐具、壁虎、移走放置于下部靠左的餐桌餐具、桥、马、读书的人、移走开始放置右下角的一座房子、塔、亭、树、放置在草坪上的花。（如下图） 案主的第一个“试探性”沙盘，因为没有任何主题，呈现的潜意识内容最为丰富。左上角的房子可以解读为案主在客观世界里父母的家，左下角的树代表着生命力，这两个部分也是案主最开始指为“最吸引自己”的古朴（家庭朴素的温暖和父母真挚的爱）和舒服的绿色（希望与生命）。案主的沙盘里靠近中间的位置有一座小桥，寓示对过去和未来的连接，说明案主内心对未来是有期待和想法的，但同时案主也感受到让自己“不舒服”的压力（壁虎），虽然有动力（小马），但仍感觉自我力量不够，希望找到方法（看书的人）和有些精神层面的指引或者支持（右下的塔）。当咨询师说试着移动沙具时，案主让小马经过小桥跑到了草坪上，壁虎也爬到了草坪上。移动后吸引案主的是右上草坪和花那部分，也是潜意识里案主追求的生活，但在追求的过程中既有动力（小马）同时也伴随有压力（壁虎）。在咨询过程中，咨询师并没有向案主解读沙盘呈现的潜意识，只是做为对案主当下状态的评估。这第一个“试探性”沙盘与案主当下矛盾茫然的心理是相附的，虽然沙盘看起来“风和日丽”（案主给第一个沙盘取的名字）。 咨询片段： 咨：沙盘里有你吗？ 案：（沉吟了一下）没有我 咨：哦，没有你。那这个沙盘和你有什么关系吗？ 案：上面是我喜欢的一些东西（场景） 咨：这个沙盘最吸引你的是哪个部分呢？ 案：（关注沙盘一会，手指向左上灰色的房子和左下的树）房子和树 咨：房子和树让你有什么感觉呢？ 案：房子很古朴，树是绿色的，感觉很舒服 咨：哦，古朴的房子和绿色的树让你感觉很舒服。那看看这个沙盘里有什么让你感觉不舒服的吗？ 案：（很快地）壁虎！ 咨：哦，我看到壁虎在对着你（案主的位置与壁虎面对） 案：嗯是的！（迅速调整壁虎的朝向）我只是想选些动物，没看到别的什么，就拿了这个壁虎。 咨：我们架子上还有其他的动物呀，比如说你看有熊猫、有鸟，还有一些别的。 案：嗯，感觉熊猫有点不搭，其它的没注意。（笑了一下） 咨：壁虎让你有什么感觉？ 案：不舒服 咨：嗯，不舒服。让你想到了什么呢？ 案：想到蛇，我一直不喜欢蛇。 咨：壁虎让你害怕吗？ 案：不害怕，就是不舒服。 咨：这个沙盘里有三样是可以活动的，壁虎、马和人，如果他们可以动，你觉得他们会怎么移动呢？ 案：马穿过小桥到草坪上去，壁虎也到草坪上去，人可以到亭子这里来。（案主分别移动马、壁虎、人） 咨：移动后这个沙盘让你有什么感觉？ 案：这样就感觉很舒服了。马和壁虎都到草地上去了。 咨：哦，感觉很舒服。那现在最吸引你的是哪个部分呢？ 案：是草地和花。 咨：为什么吸引到你呢？ 案：很美很舒服。 咨：哦，很美很舒服。在之前吸引你的房子和树也是让你感觉很舒服，现在让你感觉舒服的草坪也很吸引你，似乎你很关注让你舒服的东西。 案：嗯，是的。 咨：这个舒服和你吸毒有什么关系吗？ 案：吸毒也让我感觉很舒服。 咨：哦，有的人用毒成瘾是为了让身体止瘾，避免身体难受，你是为了止瘾还是为了舒服的感觉呢？ 案：是为了舒服。我通常不会犯瘾，因为我基本都准备很充分，在犯瘾前就用了。除非被抓了就没有办法。 咨：哦，这么说，这么多年你一直都在用毒，那就是你一直都是很舒服的状态吗？ 案：不是！ 咨：那这么多年吸毒你感觉自己是一种什么状态？ 案：混乱的状态，每天过得黑白颠倒，晚上不睡觉，到第二天下午起来... 咨：哦，虽然你感觉过得很混乱，但妈妈还是一直在照顾你的生活。 案：是的，妈妈一直在照顾我，还有男友在身边，我也没有什么后顾之忧，所以一直没想过要戒毒。这次是妈妈说的那句话，对我有些触动，觉得还是应该要戒了，不能继续再这样下去。 咨：嗯...你再做个沙盘吧，做个你吸毒时的状态的沙盘。 案：吸毒时的状态？ 咨：对，你不是说你吸毒时是一个混乱的状态吗？试着做一个那样的沙盘，怎么做都可以，就用那边的沙盘做（指向靠墙的空沙盘）。 案：...好...（有些犹疑，慢慢起身找沙具） 第二个沙盘案主建构的顺序依次是：暖色系的家俱、男女两人站在一起、沙发、将站在男人旁边的女人移至沙发两个沙发中间、捂着脸的小人、餐桌椅。（如下图） 咨询片段： 咨：说说你的沙盘吧 案：（分别手指向几个人）这是爸爸、妈妈，这是我，手捂着脸很迷茫。 咨：哦，你捂着脸感觉很迷茫。那其他这些家俱？ 案：这些家俱代表我想过的正常的家庭生活。 咨：你吃“货”时也向往正常的家庭生活。然而你却感觉迷茫... 案：是的... 咨：事实上，你曾戒毒四年，有正常生活的经验，知道如何过正常的生活呀！ 案：是的。我和爸爸感情很好，那时爸爸中风了，我觉得我要尽孝，要照顾爸爸，不能让爸爸再为我担心，所以我决定戒了。 咨：所以说你想为自己戒毒再找一个理由？ 案：是呀。。。（显得有些迟疑）这么多年，妈妈和男友一直都不放弃我，我男友还说，只要我戒了，他就会给我买医保社保，还会给我买房子。 咨：...... 案：我也知道，只要我找事做，不空虚，让自己充实起来就好了... 咨：嗯，让自己充实起来，不空虚... 案：是的，可是，怎么能让我不去想呢？我觉得我还是会去想...（低头陷入沉思） 咨：（沉默一会）那你现在试着把这个沙盘改动一下，做个你出所后想要的生活状态。 案：...嗯...（开始动手移动沙具） 第三个沙盘案主的调整顺序依次是：移走“爸爸”（去世了）、“自己”，添加树、鸟，移动沙发、妈妈、餐桌椅的位置，添加桥、抱着婴儿的妇女、花。（如下图） 咨：现在这个沙盘给你什么感觉呀？ 案：（笑）生活变丰富了，这边（指右边）是在家里，这边（指左边）是在外面，呵呵～ 咨：那这个沙盘里最吸引你的是哪个部份呢？ 案：（指妇女怀里的婴儿）这个。 咨：为什么？ 案：（指妇女）这个人是我，我一直想要个孩子，我很想做妈妈。 咨：哦，你一直想要个孩子。如果让你给这个沙盘取个名字，你会取什么？ 案：...爱！我妈妈爱我，我爱我的孩子，妈妈爱子女、爱家庭、爱大自然。（看着沙盘，很愉悦、憧憬的样子） 咨：我看到你身边没有老公。 案：是的...还没想好...没有定位是哪一个...（语气犹疑、缓慢） 咨：哦...那你觉得戒毒与现在的男朋友有关系吗？ 案：（怔住，愣了一会，缓慢低沉地说）和现在的男友在一起感觉没有未来，没有盼头，又不能抛开他...我很想要自己的孩子，想要正常的家庭生活，但和男友在一起不可能...他又帮我照顾妈妈，照顾家里，每个月都来看我，他的这份情很重，如果不跟他，我觉得做不出来... 咨：所以和他在一起，让你感觉没有未来... 案：（抬头看向咨询师）曾老师，我知道为什么我不想戒毒了！跟您谈一下，我觉得现在思路清晰多了！ 咨：是的，对于你们来说，很多时候戒毒其实不是问题，真正的问题在吸毒背后的原因。如果能看到那个原因，并且去积极面对、解决，戒毒并不是那么困难的事情。你看，对于你来说，你想要自己的孩子，想要有正常的家庭生活，但是这个对你有情有义的男友给不了你，你又不能抛开他，这让你感觉生活没有希望，没有盼头，纠结又无奈，所以每次他一接你出所，你都想怎么支开他，去找毒，吸上了你就可以不用想那么多了，反正生活就这样，无所谓了.... 案：是的是的，就是这样的！（显得有些激动） 咨：来，我们再看看，你刚才说，开始跟着他的时候，是因为他有拆迁房，可以让你生活有保障，然后，他又说你戒了会给办社保医保、买房子，帮你的生活考虑好了，你离不开他有这个因素吗？ 案：嗯，有 咨：所以其实你离不开他，也因为他可以让你感觉到生活有依靠。 案：...是呀...（显得有些无奈） 咨：你看你这几次戒毒期间，不是生产能手就是安全员，这说明无论是从技能还是管理，你都很有能力，而且你还上过几年班，过得也挺不错，就算以后你不和他在一起，我想关于生活你应该是没有问题的。 案：（思考状）...是的！ 咨：你再看看你的沙盘，其实你已经有答案了！ 案：（有些迷惑）嗯？ 咨：你看你明明觉得放不下男友，却没有把他放在你的沙盘里，你的心里其实已经有了选择！ 案：（看向沙盘，又睁大眼睛看向咨询师，轻轻笑了一下）是的，我有答案了！（说话慢速有力） 咨：（笑着向案主点头） 案：其实我以前和男友谈过这个问题，男友也说支持我去找一个人好好生活，到时他会把我嫁出去，我觉得他说这话有些言不由衷。 咨：你男友是一个重感情的人，你也是，我相信你们一定可以找到一个合适的解决办法。 案：嗯！（有力地点头） 咨：我们现在总结一下，关于你戒毒，主要来自两方面的困扰，一是如何让自己充实不空虚，二是对于想做妈妈，过正常家庭生活的迷茫。关于第一个问题，你曾戒毒4年，有自己的经验，只要你愿意就可以解决掉；第二个问题，你可以和男友谈，找一个让大家都能接受的方式去解决。是这样吗？ 案：是的！我现在突然觉得脑子一点都不乱了！（笑） 咨：那么，现在还感觉有什么困惑吗？ 案：没有了！谢谢曾老师！（眼睛看着咨询师，眼神明亮） 咨：那你看，我们的咨询今天就到这里可以吗？ 案：嗯，好的！谢谢！（站起来向咨询师鞠了一躬） 咨：现在再看看你的第一个沙盘和这个沙盘，有什么不同的感觉？ 案：（指向最后一个沙盘）这个沙盘感觉更有生活气息，我更喜欢这个。 咨询师与案主相视会心一笑，至此咨询结束。 （三）效果：咨询师随后委托大队心理咨询师对案主进行了《一般自我效能感量表（GSES）》、《自信心测验》两个量表的测试，两项测评均得分较高，自我效能感高分3.5分，自信心程度得分20分，结果显示案主愿意迎接挑战，并相信自己有能力实现目标，自信程度较高。
【案例思考】
（一）关于咨访关系的建立：案主第一次咨询，虽有咨询意愿，但与咨询师第一次接触，有正常的防御心理，即便是在做看起来比较放松的沙盘游戏，仍是带着一定的戒备与防范。如进门就坐的拘谨和第一个沙盘，案主虽然表达的是“喜欢的东西、场景”，但呈现的是情绪体验极少的普通物件，可以理解为案主这是一个“试探性沙盘”。直至开始解读沙盘后，咨询师表现的全然倾听、尊重与接纳，以及逐渐深入的访谈，案主开始慢慢放下防御，在第二个沙盘里呈现了“捂着脸的自己”（第一个沙盘里没有自己），并且在第三个沙盘呈现内心那个十分期待的自己，到最后表现出对咨询师的肯定与感谢，在整个咨询过程中较好完成了关系与信任的建构。 （二）关于沙盘解读：案主的第二个沙盘和第三个沙盘是在咨询师指定的主题下建构的，可以直接从意识层面通过沙盘对案主进行工作，当案主对自己的问题模糊或者咨询师没有与案主进行更深入访谈时，通常透过沙具即可以找到突破口，让咨询迅速深入，如案例中针对某些“特别”的沙具进行的访谈与拓展。 （三）关于对个案的思考：该案例的案主咨询目标是增强戒毒信心，咨询师的咨询设置重心为激发戒毒动力，看似一次咨询即达到初步设定，但从一个人的成长历程与发展看，其心理建设远未夯实。如案主复吸最大的动因是感觉未来生活没有希望，大她21岁的男友给不了她想要的的孩子，无法让她在养育自己孩子过程中再次获得成长。而她选择一个几乎可以做她父亲的男友一起生活并且依赖，除了其可以提供她物质生活满足，更有与她原生家庭和父亲关系的心理动因。案主虽然看到自己戒毒与男友的关系，但要真正解决复吸的问题，还得回到她的原生家庭进行工作（第二个吸毒时的沙盘和第三个她期待生活的沙盘里均没有男友出现，也印证了男友其实并不是她想像中那么重要），不过案主在咨询后对自己信心十足，我们也可以在后期她再遇到困扰申请心理咨询时，再进行这部分的探索予以夯实。除此之外，在案主的三个沙盘里右下角均有指向性象征的塔柱和床，这也必定是案主在生活中绕不过去的部分，但是因为第一次咨询，案主的安全度不高，对性的探索不是合适时机，而且咨询目标暂时不受此影响而暂且忽略，但是如果从个人成长的角度看，这是非常有必要触及的部分。 每个戒毒人员走上吸毒这条路，很多看似偶然，其实是他们不健康成长环境和经历带来的必然结果，作为场所心理咨询师，个人认为，帮助他们找到吸毒的主要原因，并有针对性地引导和协助他们进行心理探索与成长，是帮助他们抵御毒品预防复吸的重要因素，只有内在有力量再加上外在有效的防御、支持和科学的拒毒技巧，才有可能最终走向戒毒的成功。
