案例内容
【案例背景】
戒毒人员杨某某，47岁，初中文化程度，海洛因吸食成瘾15年。2018年4月因再次吸食海洛因被公安机关决定强制隔离戒毒。于2018年7月转送至司法行政强制隔离戒毒所，入所体检结果显示：陈旧性结核，痰检阴性，身体条件较差。 入所二个月后，戒毒医疗中心包队医生在巡诊中发现杨某某有低热症状，自述近两日有咳嗽伴胸痛症状。立即进行隔离诊断。
【案例基本情况】
一、明确诊断 症状：低热、盗汗伴咳嗽、胸痛两天。 体格检查：T 37.3℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 110/66mmHg 神志清楚，发育良好，营养一般，自主体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。耳后、乳突区、颈前、颈后、锁骨上窝、滑车、腋窝、全颌下、腹股沟区等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.2mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无血性、脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜正常，无溃疡、出血。牙龈无肿胀，伸舌居中，舌质红，苔薄白，咽无充血，偏桃体无肿大，无脓性分泌物，咽反射存在，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称，未见三凹征，无胸壁静脉曲张，无胸骨压痛，双侧乳头对称，无皮下握雪感，左下肺叩诊呈清音，左上肺呼吸音稍高，肺部听诊左上肺呼吸音增粗，有啰音。余肺呼吸音粗，余肺未闻及干湿性啰音，双下肺语音传导增强。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋骨间，其搏动范围约2.0cm，心前区未触及震颤，无抬举感，心脏相对浊音界正常，心率86次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，无奇脉及交替脉，毛细血管搏动征阴性。腹软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及其蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无叩击痛，无液波震颤及振水声，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛（-），肠鸣音4次/分，无气过水声及血管杂音。肛门、外生殖器无异常，脊柱、四肢无畸性，未见杵状指（趾）。四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌、膝踺反射、跟腱反射、腹壁反射正常，Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征、Gordon征、Chaddock征等病理反射阴性，Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。 辅助检查：胸部CT显示左肺上叶尖后段可见片絮状高密度影，其内见空洞形成，左肺下叶可见炎性感染灶。 试验室检查：血常规显示白细胞12.52×109/L、中性58.8、血小板340×109/L、红细胞4.40×1012/L。肝功能：谷草转氨酶32U/L、谷丙转氨酶34U/L、痰浓缩集菌抗酸菌（-）。 腹部超声、心电图提示：正常。 初步诊断： 1.左侧继发性肺结核（陈旧性肺结核复发） 2.左下肺感染。 二、制定处置方案 一是将杨某某转至传染病收治大队结核病区隔离治疗。二是对杨某某所在大队40名戒毒人员进行全员筛查，排查传染隐患。 （一）制定初步治疗方案 1.抗结核治疗。口服异烟肼0.3克，一日一次。口服利福平0.45克，一日一次。吡嗪酰胺，1.5克，一日一次。口服乙胺丁醇0.75克，一日一次。 2.抗炎治疗。左氧氟沙星注射剂，0.2克，静脉滴注，一日二次，疗程14天。 3.两周后胸部CT、血常规、肝功能。 （二）对杨某某所在大队进行筛查结果未发现结核病例，结合杨某某痰浓缩集菌抗酸菌阴性并为陈旧性结核复发，基本排除隐患。 三、治疗过程及效果 随着治疗进展及时调整治疗方案。根据两周后复查结果，胸片提示：1.左上肺结核 2.左下肺感染灶吸收，恢复良好。血常规、肝功能：白细胞3.45×109/L、中性58.8、血小板340×109/L、红细胞4.40×1012/L、肝功能：谷草转氨酶58.9U/L、谷丙转氨酶50U/L、TBIL9.2umol/L。 考虑左下肺感染已控制、新出现药物性肝功能损害，调整治疗方案： 1.抗结核治疗。异烟肼0.3克，一日一次，口服。利福平 0.45克，一日一次，口服。吡嗪酰胺1.5克，一日一次，口服。乙胺丁醇0.75克，一日一次，口服。 2.护肝治疗。复方甘草酸酐片4片，一日三次，口服。肝水解肽注射剂100毫克，静脉滴注，一日一次。 3.两周复查一次血常规、肝功能，一月复查胸部CT。 两周后肝功能提示正常，一个月后复查结果：胸部CT：左肺上叶尖后段可见片絮状高密度影，部分吸收，其内见空洞形成。 再次调整治疗方案如下： 1.抗结核治疗。异烟肼 0.3克一日一次口服。利福平 0.45克，一日一次。口服吡嗪酰胺 1.5克，一日一次。口服乙胺丁醇，0.75克，一日一次。 2.抗病毒护肝治疗。阿德福韦酯片。10毫克，一日一次。口服复方甘草酸酐片，4片，一日三次。 3.两周复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT。 两个月后复查结果：胸部CT：双肺上叶尖后段可见片高密度影，其内见空洞形成，部分愈合。血常规、肝功能正常。 考虑戒毒人员的身体条件较差并对药物有一定的耐药性，在六个月的治疗方案上延长两个月。第三次调整治疗方案如下： 1.抗结核治疗。异烟肼 0.3克一日一次，口服。利福平0.45克，一日一次，口服。 2.护肝治疗。复方甘草酸酐片，4片，一日三次，口服。 3.一月复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。 八个月后复查结果：胸部CT：左肺上叶尖后段可见片高密度影（钙化灶）。痰浓缩集菌抗酸菌（－）血常规、肝功能正常。 考虑诊断左上肺陈旧性病灶（肺结核临床治愈期），达到临床治愈标准，遂停药，转出传染病收治大队，做好定期复查，进行正常的教育戒治活动。
【案例思考】
通过此案例，个人有如下思考： 1.肺结核的治疗要遵循早期、规律、全程、适量、联合的抗结核治疗原则，通过以二个月强化治疗、四个月巩固治疗的抗结核治疗方案为主，考虑吸毒人员的耐药性适当延长巩固治疗期时间，同时辅助以抗病毒、保肝、抗感染的兼顾治疗，达到了肺结核临床痊愈。考虑到吸毒人员身体条件差，比正常人群更易复发的特殊性，做好定期复查的工作。 2.戒毒场所人员集中，需做好入所筛查及发现传染病及时隔离措施，防止形成所内传染，是维护场所安全稳定的必然要求。 3.抗结核药物的治疗一定要定期监测各项检查指标，根据检查结果及时调整治疗方案。两周复查一次血常规、肝功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。根据病情治疗变化情况，及时调整治疗方案。
