案例内容
【案例背景】
慢性肛周湿疹是常见于肛门周围皮肤的临床非传染性皮肤病，多由急性肛周湿疹长期反复发作演变而来。其临床症状主要有皮肤增厚、苔藓化皮损、瘙痒明显，伴轻微疼痛、潮湿感等，湿疹病因复杂多变，由多种因素相互影响而发病，临床对湿疹的治疗常使用抗组胺药物对症处理，但因局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等药物的不良反应影响，临床疗效欠佳。因戒毒人员存在久坐问题，个人卫生较差，使得肛周湿疹在所内发病率较高，易反复发作，不及时干预可严重影响患者的生活。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员陈某，男性，45岁，已婚，初中。吸食冰毒4年多，因再次吸食毒品被强制隔离戒毒。入所体检，既往体健，无手术外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”“结核”等传染病接触史。 （二）诊治经过 患者因肛周潮湿、瘙痒难耐6月来门诊就诊，自诉无明显诱因出现上述症状，时常有肛周溢液，便后肛门无肿物脱出，病程中无疼痛、便血，曾口服及外用药物抗过敏药治疗，症状未见明显好转。近期因进食辛辣食物后瘙痒、溢液症状加重，口服药物治疗不能缓解，门诊以“肛周湿疹”收住院。查体：T:36.2℃, BP:140/85mmhg，心肺无异常，肛周皮肤增厚，表面粗糙，可见皲裂，部分色素沉着，无脱屑，无丘疹、水泡，无结痂，无渗出。初步诊断：慢性肛周湿疹。 （三）治疗方案 因常规内服和外用药物效果不好，经会诊决定择期局部注射治疗，应用复方亚甲蓝皮下注射加点状皮神经阻滞。 1.肛缘局部浸润注射。取亚甲蓝1.5ml，0．9%氯化钠注射液1Oml、0.75 %布比卡因5ml、2%利多卡因5ml、曲安奈德25mg，配置成混合液，患者取膀胱截石位，严格铺巾消毒后，于肛周皮损区做皮内皮下浸润注射。注射时用5号针头于肛缘6、9点与皮肤成5～8。角进针，于皮内皮下扇形均匀注射，不留间隙，注射范围外要超出皮损区皮肤，内至齿状线处，以皮肤变为浅蓝色为度，注射宜浅不宜深；注射后按摩局部使药液均匀分布； 2.点状皮神经阻断。肛缘局部浸润注射后，用高频电刀对肛周注射区皮肤做点状烧灼，各点间隔2～3mm，深度达皮下，以不出血为宜。治疗结束，用油纱及无菌纱布加压包扎。 （四）治疗效果 术后给予抗感染治疗3～5d。嘱患者术后24小时后开始温水坐浴，每日2次，每次20分钟，便后温水坐浴清洗肛门，肛周瘙痒渐消失，皲裂处逐渐愈合，7日后痊愈出院。
【案例思考】
肛门湿疹是一种常见的过敏性皮肤病，具有肛周剧烈瘙痒、局部皮损，反复搔抓逐渐加重等特点，任何年龄均可发病，且治愈后易复发。其发病主要与变态反应、疾病因素，如内分泌失调、肠寄生虫病等有关。临床上需与肛周神经性皮炎、肛周瘙痒症相鉴别。肛周神经性皮炎的皮损表现为典型的苔藓样改变，无多形性皮疹，无肛周溢液，无渗出，可见放射状皮肤破裂。肛周瘙痒症多数因接触刺激性食物、肛周疾病、寄生虫等因素引起的瘙痒，可蔓延至会阴，甚至双臀皮肤，可见皮肤增厚，如果合并感染可引起潮红肿痛。 正常肛门周围皮肤表面偏酸性(pH值5.5—7.0)，而肛隐窝具有储存黏液润滑大便的作用，与肛隐窝相连的肛腺具有分泌功能，各种因素导致肛隐窝感染，刺激肛腺分泌旺盛，肛隐窝弹性变差，储存黏液功能下降，使大量肠道黏液流出肛门外，破坏肛周皮肤的酸碱性，分泌物长期刺激皮肤，引起肛周皮肤过敏反应而形成肛周湿疹。治疗原则为止痒，抑制表皮细胞增生，促进真皮炎症浸润吸收。一般治疗，如口服抗过敏药物止痒，但部分患者由于皮肤增粗增厚而影响药物的吸收，影响治疗效果，加之患者局部搔抓，致皮损及苔藓样变加重，又进一步阻止了药物的吸收，形成恶性循环。因此，改变肛门周围皮肤环境，给皮肤提供一个良好的恢复环境是肛门湿疹治疗的关键。 本手术采用复方亚甲蓝皮下注射加点状皮神经阻滞，可恢复性阻断神经冲动传导，亚甲蓝可使皮肤神经末梢发生可逆性神经髓质损害，短时(2周左右)阻断皮肤末梢神经的传导，解除不良神经刺激。曲安奈德为长效糖皮质激素，具有强而持久的抗感染、抗过敏作用，能抑制炎性细胞的浸润和吞噬，减轻局部渗出。亚甲蓝联合曲安奈德进行肛周局部浸润注射可延长亚甲蓝作用时间，增强作用效果，加快皮损消退和修复。新生的髓鞘大约30d可修复完毕，长时间阻断瘙痒对神经中枢的恶性刺激，可使原来陷于病理状态的神经机能得以恢复，从而达到长期止痒的目的。另外，在肛周局部浸润注射的同时，应用高频电刀在肛周注射区进行点状烧灼，以彻底破坏阻断瘙痒末梢神经不良神经冲动的传导，阻断“瘙痒一搔抓一瘙痒”的恶性循环。临床观察发现，亚甲蓝联合曲安奈德局部注射加点状皮神经阻断治疗肛门瘙痒症疗效明显。
