案例内容
【案例背景】
长期或单次高剂量使用毒品往往导致吸毒者出现以抑郁、焦虑等负性情绪为主的一系列精神健康问题。冰毒刺激多巴胺的大量释放和在突触之间的大量累积，就会对神经细胞造成损伤、死亡，进而对大脑的结构和功能造成损伤，引发系列精神异常。 利培酮作为临床常用的新型非典型抗精神病药，可有效改善患者的幻觉及妄想，同时还可以改善认知症状，但应用与毒品成瘾人员中却更易出现不良反应。
【案例基本情况】
患者，女性，29岁，未婚，吸食冰毒史10余年，无精神疾病家族史，此次强制隔离戒毒两年，公安局强戒所精神科医生诊断妄想状态，给予利培酮1mg/d口服治疗。 一、第一次就诊治疗情况 （一）检查情况 患者入所后，民警反应患者反应迟钝，神情紧张，坐立不安，常诉自己记忆力很差，不与其他人交流，因此精神科会诊。 个人史：患者为单亲家庭，从小由爷爷奶奶抚养长大，未婚。病前性格：敏感，自卑。 家族史：阴性。 既往史：既往体健。无传染病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。 入所后查体：一般情况可，BP：120/77mmHg，心率68次/分，心率齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如，病理征未引出。 辅助检查：血常规未见明显异常。生化大致正常。心电图：电轴左偏。 精神检查：意识清，定向力完整，被动接触一般，表情显紧张，呆愣，对问话可正常回答，自诉2010年开始吸食冰毒，间断吸食，未出现不适，2012年渐出现假性幻听，感觉脑子里有声音在控制自己，但听不清具体的声音。自诉曾出现过关系妄想及被害妄想，觉得有人要伤害自己，但具体不知道是谁，觉得自己想什么不用说出来，别人就知道了。曾有多次自伤行为，比如划伤手腕，否认自杀观念，诉自伤行为是自己脑子里的声音的命令，未服药治疗。目前情绪偏差，坐不住，站不住，自觉记忆力下降，反应慢，注意力不能集中，幻听目前消失，无明显诱因感觉紧张害怕。自诉睡前总能听到自己心脏的声音在脑中响起，否认存在内心被洞悉感。既往无躁狂及抑郁发作病史，情感反应尚协调，自知力部分存在。 （二）初步诊断及依据 诊断：妄想状态，精神活性物质所致精神障碍可能性大。 依据：1、患者吸毒史10余年；2、患者既往曾经出现假性幻听，被害妄想、关系妄想，思维被洞悉感；3、患者目前存在明确假性幻听，考虑情绪问题继发于患者的幻觉；4、患者的幻觉出现与吸食毒品密切相关，且在患者吸食毒品后逐渐出现。 鉴别诊断：1、精神活性物质所致精神障碍：患者存在明确的假性幻听，被害妄想及关系妄想，思维被洞悉感，且幻觉出现与患者的吸食冰毒病史密切相关，并在吸食冰毒后出现，但目前既往病史欠缺，暂不明确诊断，考虑精神活性物质所致精神障碍可能性大。2、精神分裂症：患者存在明确的幻觉妄想，故需排除本病，但患者的幻觉多为假性幻觉，认知与情感损伤并不明显，精神分裂症的幻觉多为真性幻觉，且认知损害严重，故不考虑本病。 （三）治疗情况 1、药物治疗。继续诊断妄想状态，考虑患者出现的精神症状与患者长期吸食冰毒密切相关，冰毒所致的精神病性症状较为丰富，妄想多为被害妄想，幻觉也多为假性幻觉，如幻听并不是耳朵听到的而是在心中出现或者脑中直接出现，目前患者仍存在幻觉，故调整利培酮用量至2mg/d，继续观察。 2、认知治疗。纠正患者错误的认知，安抚患者焦虑情绪，向患者讲解冰毒会对大脑造成不可逆的损伤，会导致出现精神的异常，服用药物便可缓解，但服用药物可能会出现坐立不安，手抖，肌肉紧张的副作用，这属于正常反应，一部分人服药一段时间后逐渐适应，副作用会逐渐消失。 3、辅助治疗。嘱民警加强看护，服用精神药物后，患者可能出现手抖、身体发僵、发硬，坐立不安等不良反应，注意看护，严防摔伤。患者目前情绪不稳，严防患者出现自伤、伤人的情况，密切关注患者的情绪变化，不适随诊。 （四）诊疗效果 3周后，患者紧张、害怕的感觉消失，睡前也听不到自己心脏的声音，自觉记忆力与反应较前明显缓解，但仍有坐立不安的感觉，活动后可自行缓解。 二、第二次就诊就治疗情况 （一）检查情况 患者主诉双下肢发紧，坐立不安就诊。 查体：一般情况可，BP：125/70mmHg，心率72次/分，心率齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双上肢无明显震颤，四肢肌力，肌张力未见异常，四肢活动自如。 辅助检查：血常规、生化未见异常。心电图：电轴左偏。 精神检查：意识清，定向力完整，主被动接触好，情绪较前改善，烦躁不安感较前明显改善，偶有担忧自己学习跟不上，安抚后可缓解，自诉最近双腿发紧，坐立不安的感觉较前加重，活动后可稍有缓解，未引出明显的幻觉妄想，情感反应协调，自知力部分。 （二）诊断 诊断：妄想状态、锥体外系综合征。 （三）治疗情况 1、药物治疗。患者自诉双腿发紧，坐立不安，考虑为服用利培酮所引起的锥体外系反应。考虑患者目前精神症状刚刚稳定，故暂不减少利培酮用量，加用盐酸苯海索2mg/d对抗利培酮所致的药物不良反应。 2、心理治疗。改善患者认知，给予患者心理支持，向患者解释目前症状为药物副作用，应用盐酸苯海索后一般均可缓解，安抚患者紧张情绪，同时开展个体心理咨询，给予心理疏导或心理教育，减少患者的焦虑紧张，转移患者对于躯体不适的过度关注。治疗初期治疗师与患者建立良好的关系，帮助戒毒人员快速解除内心的紧张与焦虑；治疗中期以缓解躯体症状，改善认知与支持性治疗为主，重点处理对与不良反应的过度关注等问题。结合工娱活动，团体治疗的方式，改善焦虑和抑郁情绪。 3、团体生物反馈治疗。应用团体生物反馈疗法缓解患者的焦虑紧张情绪，引导患者学习生物反馈中的放松方式，通过观测HRV指标，及时调整治疗方案。着重于冥想治疗与肌肉放松治疗，配合音乐治疗，缓解患者焦虑情绪与躯体不适，同时倾向于鼓励患者参与合作性团体与动力性团体心理治疗，如“春暖花开”“心灵飞车”“保卫心灵”等，改善患者人际关系，进一步引导患者自行练习放松训练，思考在面对焦虑时如何正确处理。 4、辅助治疗。嘱民警加强看护，严防摔倒摔伤，密切关注患者的情绪变化，不适随诊。嘱患者进行适当且不过量的运动，促进多巴胺的释放，同时注意增进水分摄入，加快药物代谢，释放压力，提升情绪，缓解不良躯体反应。 （四）治疗效果 服药后3天，患者自诉双腿发紧，坐立不安的状态较前明显缓解。
【案例思考】
利培酮作为临床常用的新型非典型抗精神病药，通过阻断多巴胺D2 受体、5-羟色胺 2A（5-hydroxytryptamine 2A，5-HT2A）受体，可有效改善患者的幻觉及妄想，同时还可以改善认知症状，因此该病例第一次就诊我们选择将利培酮加量来治疗患者的精神症状。然而，患者长期吸食冰毒，免疫力下降，营养摄入不足，身体素质较差，加之冰毒对于神经细胞的损伤，应用利培酮后较常人更易出现锥体外系反应，而盐酸苯海索由于其明显的抗胆碱能作用，主要用于解除利培酮所致的锥体外系反应，如手抖，身体发僵，坐立不安等，故此我们选择应用盐酸苯海索来治疗患者的锥体外系反应。
