案例内容
【案情简介】
吴某云，1970年10月8日出生，与其亡夫邓某廷均系湖南省常德市武陵区柳叶湖白鹤山某村村民。2021年5月15日，邓某廷在自己家中收拾屋顶时不慎摔落，经抢救无效身亡。邓某廷的务工单位上川某园林公司法定代表人聂某前往吴某云家中吊念时，告知吴某云，单位作为投保人于2020年12月，为包括邓某廷在内的12名员工投保了平安养老保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）的敬业福C款（三类）团体人身保险，合同约定团体意外伤害500000元等。保险期间从2020年12月2人0时起至2021年12月1日24时止。聂某代为申请保险理赔后，平安保险公司工作人员前往该单位收集理赔资料并走访调查，对被保险人邓某廷意外身故的事实不持异议，但认为该公司的员工不是只有投保名单中12人，故以“投保人未对符合参保条件的被保险人全员投保本保险计划，本公司不承担保险责任”为由作出拒赔决定，并同时对投保的公司发出了《拒付解约通知书》，导致吴某云维权受阻。 吴某云是农村家庭主妇，小儿子还在求学，邓某廷是家中顶梁柱，邓某廷身故后家中失去了主要的经济来源，家庭经济困难。2021年7月9日，吴某云向武陵区法援中心提出了法律援助申请，中心工作人员当天受理、随即审核通过，并根据案由特意指派了湖南省金融证券保险专业委员会委员、精通《保险法》的湖南开旗律师事务所文闻律师代理此案。文律师接受指派后，指导吴某云收集证据材料，通过仔细查阅《保险合同》，并没有发现保险公司所称的关于未全员投保的约定，且保险公司拒赔的理由有争议。随即拟定诉状，以平安保险公司为被告、以投保的公司（上川园林公司）为第三人向武陵区人民法院提起诉讼，庭审中承办律师就本案焦点提出代理意见。 一、关于平安保险公司能否适用全员投保的约定问题。 1、虽然根据《保险法》的规定投保单等文件是保险合同的组成部分，但投保单及投保说明书形成在先、保险单及保险合同在后，且投保单等文件未送达给投保人（邓某廷的工作单位），应以形成时间在后且投保人收到的《人身保险合同》为准。2、因为即使投保人未全员投保，也不影响双方的合法权益。因为投保人为12个员工投保，按照 12人的团体标准支付了保险费，也明确到具体的每个人，保险公司只对清单中的12个人负责，就算是其他员工出险保险公司也不用承担保险责任。3、平安保险公司以上川某园林公司所提交的12名员工并不是公司全部职工为由要求解除合同不应该被支持，因为该事项保险公司在签订保险合同时已知但并未提出异议也没有解除合同，根据《保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。” 二、关于平安保险公司能否以未全员投保拒赔的问题。平安保险公司逾期提交证据，在开庭前才向法院提交盖有上川园林公司公章的投保单、投保说明书等证据材料（其所提交的多份材料上的确有黑体字：“投保人必须对符合参保条件的被保险人全员投保本保险计划，若本公司调查发现未全员投保，本公司有权不承担保险责任和解除保险合同”）。投保单和投保说明虽然有投保人签字盖章，但保险公司并未履行送达义务。且根据《保险法》及《保险法司法解释二》第九条之规定“投保比例不足100%，保险人有权拒赔”的约定属于隐性的免责条款，保险公司未依法尽到提示和明确说明义务，该约定无效。虽然在投保人声明栏中有关于保险公司已尽到提示和明确说明义务的内容，亦为保险公司预制的格式内容，根据《保险法》第十七条及《民法典》第四百九十七条”有下列情形之一的，该格式条款无效：（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；”之规定，该认定此合同条款内容无效。 2021年8月23日上午开庭，9月2日由武陵区法院判决，支持吴某云全部诉求，2021年9月下旬，保险公司支付其50万元的保险金，其所垫付的诉讼费用4400元。
【案件点评】
本案中援助律师业务知识扎实，执业态度严谨，抓住“保险公司明知投保单位没有为全员投保而并未及时提出异议且并未解除合同”，指出保险公司不能否定合同的有效；提出“投保人必须对符合参保条件的被保险人全员投保本保险计划，若本公司调查发现未全员投保，本公司有权不承担保险责任和解除保险合同”属于隐性的免责条款，保险公司未依法尽到提示和明确说明义务，该约定无效，保险公司不能以此而拒绝履行合同责任。受援人所提诉求得到了法院的支持，使受援人及时拿到了保险金，合法权益得到有效维护。
