案例内容
【案例背景】
毒品可以对心血管系统产生直接毒性，吸毒导致的循环系统疾病在强制隔离戒毒场所也普遍存在。从入所体检来看，戒毒人员循环系统存在异常约占22％，其中以高血压最为常见，发病率较高，部分戒毒人员可发展为高血压危象，危及生命。 戒毒人员朱某某，男，1986年11月出生，2005年开始烫吸海洛因，半个月成瘾，每天滥用量约0.5克，每天烫吸2－3次，停药6－8小时出现哈欠、流泪、流涕等症状，复吸后上述症状消失。2010年9月，开始静脉注射海洛因，每天用量在1克左右，既往高血压病史10年余，一直未规范治疗。 朱某某2016年7月入所，当时已过生理脱毒期，因头痛、头晕、视力模糊主动就诊，血压高达220∕130mmHg，眼底检查示视网膜出血、渗出、视乳头水肿，入所前曾诊断为“继发性高血压”，原因未查，间断服用巯甲丙脯酸25mg，一日3次，心痛定15mg，一日3次，但疗效欠佳，每次症状加重，均以吸食海洛因减轻不适。所内诊断：急进型恶性高血压，发病以来，常有心悸、气短，时有夜间阵发性呼吸困难，坐起后缓解，夜尿3—4次，每次量较多，无下肢麻痹，亦无怕热、出汗、体重减轻、血尿等，否认家族性高血压病史。朱某某平时沉默寡言，很少与人交流，经常失眠，情绪低落，注意力不集中。
【案例基本情况】
（一）收治入院 及时将朱某某收住入院，按专门护理级管理，嘱卧床休息，给间断吸氧等治疗，安排专人护理，解释和疏导因高血压症状带来的不适，解除他的疑惑，增强治疗信心。了解其想法和需求，尽量满足合理要求，分散其对病情的注意力，改善焦虑、紧张心情，建立良好的医患关系，增强其依从性。 （二)体格检查 一般情况好，自由体位，血压220∕130mmHg，视网膜出血、渗出、视乳头水肿，四肢、颈部血管搏动佳，无颈静脉怒张，无心界向左扩大，心尖S4，无病理性杂音，律整，心率85次∕分，未闻及心包摩擦音及额外心音，两肺未见异常，腹软肝脾未触及，未闻及血管杂音，双下肢不肿。 （三）转诊治疗 根据初步体检结论，所内拟诊断为“高血压危象”，为进一步查明病因和治疗，经所领导同意后及时转入上级医院。 (四）辅助检查 心电图示左室劳损；超声心动图示左室舒张末期内径55mm；胸部X线示两肺轻度淤血，左心室圆隆，心胸比例0.52；血沉3mm∕h，血尿素氮8.0mmol∕L，血二氧化碳结合力0.45 mmol∕L，血钾3.0 mmol∕L，外周血浆肾素活性3.61ng∕ml，血醛固酮8.78 ng∕dl；肾脏照影右肾明显小于左肾，右肾清除率明显低于左侧肾脏。 （五）临床诊断 1.急进型恶性高血压；2.肾血管性高血压可能性大。 （六)治疗经过 明确诊断后即给硝普钠静脉滴注，开始每分钟按体重0.5ug∕kg，根据反应情况逐渐以每分钟0.5ug∕kg递增，血压在160∕100mmHg时，以3ug∕kg维持，2天后停用硝普钠静脉滴注，改用口服心痛定15mg，一日4次，安体舒通25mg，一日3次，氨酰心安25mg，一日2次，血压在160～170∕100～110mmHg，1周后复查眼底，视乳头水肿消失，出血、渗出部分吸收。数字减影检查示右肾动脉远端重度狭窄，肾内分支较细、僵直，左肾动脉正常，胸腹主动脉及其他分支也未见异常，右肾较左肾明显缩小，且显影时间明显延长。上级医院主诊医师明确告知朱某某发生高血压危象的病因为肾血管性高血压，肾动脉纤维肌性发育不良，两侧肾静脉取血测肾素活度，左肾静脉1.02ng∕ml·h，右肾静脉4.25 ng∕ml·h。由于右肾动脉远端重度狭窄，肾内分支受累及，估计做肾动脉成形术成功的可能性较小，而左肾尚未受到影响，故上级医院建议做右肾切除术。 戒毒所领导得知情况后，第一时间向上级主管机关汇报朱某某病情。经审批，依法为朱某某办理所外就医。第二天对朱某某顺利进行了右肾切除手术，术后1小时血压下降至140∕90mmHg，停用一切降压药物，改用口服潘生丁、阿斯匹林，3天后血钾升至4.2 mmol∕L，夜尿明显减少。随访3个月，一直未服用降压药，血压控制在120～140∕80～90mmHg。
【案例思考】
高血压危象包括急进型恶性高血压与高血压脑病，起病较急，舒张压必定在130 mmHg以上，此外还伴有眼底改变，高血压脑病的眼底所见不一定有视网膜出血、渗出或视乳头水肿，但必有小血管痉挛。高血压脑病还有明显的精神、神经症状与体征，因此对于新入所的戒毒人员，特别是处于生理脱毒期的戒毒人员可能存在精神病性症状，因此需要认真鉴别。 在朱某某治疗期间，安徽省未戒所与大型综合医院紧密配合，启动绿色通道机制，制定行之有效的措施，成功救治了这起因肾血管性高血压导致的高血压危象。本案例为一名有多年毒品使用史的戒毒人员，入所体检血压为220∕130mmHg，加之朱某某长期吸食、注射海洛因，全身血管肯定受到不同程度的损伤，功能退化，诊断为急进型恶性高血压并不难，但一旦确定诊断，应及时给予降压治疗，一般采用静脉途径给药，硝普钠、低压唑为首选药，将舒张压降至100～110 mmHg较为安全的水平，待病情稳定，明确度过生理脱毒期后，再作病因检查诊断。 高血压危象最主要的病因是原发性高血压，这类患病戒毒人员一般有较长时间的高血压病史，大多有家族史，常伴有不同程度的肾功能损害，主要是原发性高血压Ⅱ、Ⅲ期，年龄偏大，往往有明显的发作诱因，如毒品使用过量、极度疲劳、精神创伤、内分泌改变等。原发性高血压所致高血压危象约占60～70％，在面对这类患高血压病的戒毒人员时要注意这些诱发因素，遇到原发性高血压所致高血压危象时，处置相对比较单纯，强制隔离戒毒场所的医务人员对此已有所把握。 其次是继发性高血压所致的高血压危象，因伴有脏器的病变处理起来比较复杂麻烦，其中最为常见的是肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、急性肾小球肾炎等，高血压危象由继发性高血压所致的一般比较年轻。这里必须注意在疑有高血压脑病时，快速降压应忌用血管扩张药，如卡托普利等，以免增加脑血流量，使病情恶化，特别是长期吸食海洛因造成血管变性的戒毒人员。另外可透过血脑屏障的降压药如甲基多巴、利血平等，因它们有显著的镇静作用，往往会妨碍对患病戒毒人员神智状态的判断，应避免使用。不过经静脉给药后一旦血压平稳，就可改用口服降压药，如钙离子通道拮抗剂、利尿剂、转换酶抑制剂等，但由肾动脉狭窄所致肾血管性高血压禁用转换酶抑制剂，这样可导致一时性肾功能丧失。高血压危象时降压不宜过低，否则往往会使靶器官血流灌注不足，反而会出现严重并发症，所以，面对发生高血压危象的戒毒人员降压时既要快又要稳。此类疾病在降压最初的2周，往往会出现一过性的肾功能下降，特别是用利尿降压药后，由于血容量减少、血压下降、肾灌注不足、肾血流量下降，加上缺钠、肾素分泌增加、肾滤过率进一步减小，因而尿素氮、肌苷增高，但这种增高是暂时的，因为它打断了恶性循环中的最主要环节——高血压，2到3周后会逐渐降至治疗前水平并趋于正常。 虽然本案患病戒毒人员有较好的愈后，但是面对患此类疾病的戒毒人员救治时遇到的困难和风险使我们深刻体会到：继发性高血压导致的高血压危象治疗起来比较复杂，难度较大，戒毒所如何有效处置还需要深入探索。
