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案例内容
【案例背景】
急诊，是指紧急救治和抢救。急诊的存在保证了我们在突发疾病、受意外伤害时，在掌握准确的急救知识和技术的情况下，在最短时间内作出专业的判断、进行科学的救治，在最紧急的时候挽救生命，具有时间紧、综合性和不确定性等特点。随着戒毒场所“应收尽收”政策的落实，众多隐性和显性病患戒毒人员进入场所，病号比例明显增大，戒毒人员因吸毒导致多脏器受到侵害,免疫力低下，由吸毒相关的并发症、罹患各类慢性疾病、疑难杂症、精神异常、传染病、重病号多比率高等特点，由于长期反复吸毒，新入戒的常因停止吸毒后身体原有的疾病病情突变、恶化，加之身体处于急性应激状态，产生突发急诊，突然、复杂、致危，如果处置不当，容易造成不良后果。
【案例基本情况】
突发病例一： 六大队李某，男，46岁，2019年9月5日入所。既往身体健康，入所体检未见明显异常，2020年6月20日23点30分，大队民警报告戒毒人员李某睡觉时打鼾异常响亮，手脚不时还会抽动。值班医生凭借经验觉得这个情况不寻常，立即带上急救箱前往大队。查体：该戒毒队员神志不清，嗜睡，呼之不应，鼾声如雷，经掐人中疼痛刺激能醒，睁眼应答几个字，后又继续嗜睡，R:23次/分，双肺未闻及干湿性啰音，BP：117/82mmHg，HR：79次/分，律齐，未及异常杂音。 23点45分，突然出现牙关紧闭，四肢抽搐等症状， 3分钟后抽搐自然停止，在进一步的检查过程中发现一个异常现象，呼出气体有烂苹果味，疑似内分泌科的一种急重症：糖尿病酮症酸中毒。询问大队该戒毒队员既往体健，无糖尿病病史，立刻测随机血糖：38mmol/L。初步考虑会诊：糖尿病酮症酸中毒，立即启动离所就医并做好路上随诊工作。 凌晨00点30分到达协作医院（省立医院金山南院），该戒毒队员神志已经陷入深度昏迷状态。经血常规、血生化、脑CT等检查，发现血糖高达40+mmol/L,尿酮体3+，确诊为糖尿病酮症酸中毒。就诊医生立即下发病危通知书，并告诉送诊民警，如果当晚误诊为癫痫或延迟1-2个小时送诊就很可能会出现生命危险。之后该戒毒人员在医联体医院ICU住院处理治疗，十余日后症状缓解后出院。 突发病例二： 二大队陈某，男，44岁，2020年5月26日入所。既往身体健康，入所体检未见明显异常，在大队康复巩固期期间正常生活、开展训练、参加各项习艺劳动。2021年7月8日上午8点20分无任何诱因的情况下，在习艺车间劳动时突感胸闷、胸痛，短暂晕厥一次苏醒后即刻送所内医院就诊，查体：神清，对答切题，查体合作，自诉数分钟前出现胸闷、胸痛伴晕厥，疼痛呈针刺样位于胸骨后，既往无高血压及类似的病史，BP：117/82mmHg，HR：79次/分，心脏听诊未闻及心脏杂音和心律不齐，R:22次/分，双肺呼吸音清。 8点37分，值班医生结合病史体征急查心电图提示ST段明显抬高，疑似下壁心肌梗死，予舌下含服硝酸甘油后立即急转至医联体医院（福州市第一人民医院）胸痛中心，路途中通过医联体医院班外电话提前跟相关科室做好沟通。 9点20分到达医联体医院后再次复查心电图提示下壁心肌梗死立即推入心导管心脏造影，不久医生出来告知该戒毒人员陈某入手术室后不久即发生心源性休克。 9点50分左右，经紧急抢救后其冠状动脉造影明确右侧冠状动脉近端完全闭塞，前向血流TIMI0级，术中安置2个心脏支架后造影显示冠状动脉恢复通畅，术后转住心内科重症监护室监护治疗，并及时给予办理医联体（福州市第一人民医院）住医治疗。 突发病例三： 五大队陈某某，男，50岁，2021年7月5日入所。患高血压病多年，入所体检除确诊高血压病外未查及其他明星异常，平时在大队康复巩固期期间按高血压病人管理，大队民警遵医生医嘱做好监督服药和血压监测管理工作，按时服药血压控制较好，正常生活、训练、参加各项习艺劳动。2021年10月19日12:20分，该戒毒队员因头晕，心前区压榨性疼痛伴烦躁不安，出冷汗到所内医院就诊，查体：头晕，心前区压榨性疼痛伴不安，出冷汗，无向左肩及背部放射痛，BP：85/60mmHg，听诊心音稍低未闻及心脏杂音和心律不齐，HR：76次/分，R:22次/分，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音6次每分钟，脊椎四肢神经系统未查及明显异常，立即决定急查床边12导心电图提示可疑前壁下壁心肌梗死，结合病史考虑陈某急性心肌梗死，立即予以吸氧，舌下含服硝酸甘油，并建议紧急转诊医联体医院（省立医院金山南院）胸痛中心进一步诊治。 12点30分患者突发神志不清，呼之不应，心跳呼吸骤停，考虑陈某某突发心源性猝死，在岗医务人员立即联动，值班医生随及予以徒手心肺复苏，护理人员配合取来（AED）除颤仪、急救呼吸器和肾上腺素等急救药品，接上电极立即除颤后心跳，呼吸恢复，神志逐渐好转，予舌下含服硝酸甘油。 12点40分左右，紧急转送协作医院（省立医院金山南院）心内科导管室立即予以冠脉造影并安装1个心脏支架，术后转重症监护室进一步治疗，病情平稳后出院回所。
【案例思考】
鉴于现有场所医生水平有限，器材不够、经验不足等特点，综合上述突发急危重病例，采取“一备二快三准”成功处置方法情况来看，以下三点值得借鉴： 一是预有准备。强戒所从思想上高度重视，坚持“生命至上”原则，场所医生认真抓好戒毒队员入所体检摸排，严把收治体检关，收集病史，及时开展入所常规检查。并制定长效机制，坚持值班医生每日下队巡查制度和监测病情，医院每周组织全所医务人员召开重点病号分析会，每月汇报重点病号情况和评估，分析研判疑难病症，日常加强对患病戒毒人员的动态监管，建立重点病患跟踪管控一览表，一人一案，参照医学临床指南，规范开展诊疗，大队和医院相互配合，按时监测血压、血糖等信息，及时调整用药,从人员、药品、器材和机制上做好随时保障，宁可千日不用，也不可一日不备，做到早预防、早筛查、早控制、早诊断、早治疗。 二是快速联动。对发生突发的病例“反应快、联得快”。建立完善应急处置预案，定期开展应急演练，熟练掌握应急处置规范和流程，强化民警现场应急处理能力，对有可能存在的突发的危重症人员，值班医生严格按照已制定的危重病患应急预案和响应措施，及时赶到现场，研判存在的风险，第一时间送医联体医院抢救并做好中途的医疗护送任务。充分利用医联体内制定的上转流程图，通过班内、班外电话，提前沟通病情信息，优先就诊，优先检查，在戒毒人员转诊，应急处置等方面真正实现快速反应，为抢救生命争取了宝贵时间。 三是专业准确。紧急处置做到“初诊准、会诊准、处置准”。“初诊准”，在场所的大队民警医生加强常见病及急救知识技能培训，通过规范的培训有效提高大队民警的常见病、危重症疾病的初步判断能力和常见的急救知识技能，为挽救戒毒人员生命争取时间。“会诊准”场所医院加强与医联体单位沟通，在进一步完善医疗信息化服务系统的同时，充分利用“互联网+”在场所与医联体安装视频软件，通过网络视频实现远程会诊、远程教学等，在启动应急方案时，与医院时时联动会诊，医联体医院专家指导在所医务人员进行现场处理，准确掌握病情评估，尽可能能在最短的时间内明确诊断。“处置准”借助医联体医院专家技术力量，当场所戒毒人员出现急危重症、疑难杂症时，提供专业的技术支持和指导，在第一时间畅通绿色救治通道，迅速安排进入手术室、重病监护室或戒毒人员专用病房，实现无缝衔接，做好一切专业救治工作，最大限度保护戒毒人员生命安全。
