案例内容
【案情简介】
2017年11月5日晚9时许，肖某驾驶一轻型普通货车在路上行驶，因夜晚行车视线不佳，车速又较快，肖某所驾货车来不及刹车，不慎撞上前方徐某某驾驶的两轮电动车，造成徐某某受伤，两车均不同程度受损。徐某某被撞后立即被送往医院进行治疗，住院22天，花去医疗费16009.98元。经诊断，徐某某主要损伤为右侧额颞部硬膜下出血、右侧大脑镰旁出血、右侧顶部硬膜外出血、腰2、3左侧横突骨折。 交警大队认定，肖某驾驶机动车在道路上行驶，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，是造成此次事故的直接原因，承担此次事故的全部责任。事故发生后，肖某在赔偿徐某某2万余元之后，对徐某某的进一步诉求置之不理，声称自己已购买车险，要赔钱去找保险公司，双方因此发生纠纷。在数次协商无果后，徐某某想通过打官司的方式了结此事。 2018年6月，徐某某来到湖北省荆州市洪湖市峰口法律服务所，咨询后提出法律援助申请。经初步审查，法律服务所工作人员发现徐某某系低保救助对象，同时还是荆州市残联认定的肢体四级残疾对象，认为徐某某符合法律援助条件，于是向洪湖市法律援助中心提出法律援助申请。洪湖市法律援助中心审查相关材料后，决定对徐某某提供法律援助，并指派基层法律服务工作者刘生祥承办该案。 承办人接受指派后，将立案材料、证据清单、民事诉状及时整理完毕，向洪湖市人民法院提起诉讼。6月28日，经洪湖兴中法医司法鉴定所鉴定，徐某某伤情不构成伤残，后期治疗费为6000元，误工时间为180日，护理时间为90日，徐某某财产损失为1100元，住院期间雇请护工支付护理费3570元，鉴定费为1800元。 2018年9月18日，法院公开开庭审理此案。庭审中，双方争议的焦点为：徐某某误工费是否计算及计算标准问题；鉴定费是否应由保险公司承担；保险公司抗辩保险理赔应扣除10%非医保用药的问题。 庭审中，承办人向法庭提交了洪湖市解放街道居民委员会的证明材料及胡某某的证人证言，证明事故发生前徐某某的确在胡某某的塑料加工厂上班，并且自2017年11月交通事故发生后至今，徐某某一直在家中休息，工厂停发其工资，该起交通事故的确对徐某某造成了误工损失。承办人在庭审辩论中指出：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定......受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”该法条已明确计算误工费的考虑因素。即只要受害人有事实证明自己具有劳动能力和实际劳动收入，因侵权行为导致其不能从事劳动而减少的收入就应予支持。徐某某有证据证明自己有劳动能力和劳动收入的减少，虽然不能提供自己近三年的平均工资标准，但是可以按照行业标准即湖北省居民服务业的标准，并按司法鉴定评估的180日误工时间，计算误工费。 承办人指出，鉴定费是对事故受害人的身体受损进行评估鉴定所产生的必要的合理费用，依据《中华人民共和国保险法》第64条的规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。故该案产生的鉴定费应由保险公司承担。 承办人认为，保险公司的抗辩理由不成立，保险理赔不应扣除非医保用药。主要理由如下：1.符合相关法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”由此可以看出，治疗事故伤害所花费的医疗费用保险公司均应赔偿，并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围。被告也未向法庭举证证明原告医疗费的必要性、合理性存在瑕疵。2.格式免责条款，未尽提示说明义务，应属无效。对于保险合同被认定属于格式合同应无异议，该条款“非医保用药不赔”属于格式免责条款，合同法要求保险公司尽到提示和明确说明的义务。庭审中，保险公司没有提供证据证明自己尽到提示说明义务，故免责条款无效。3.符合不利解释原则。保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确，并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔，根据合同法相关法律解释，如果对合同条款理解产生歧义，对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释，故非医保部分的医疗费用被告应赔偿。4.符合合同目的。投保人购买保险，目的就是为了造成损害时能有保险公司全额承担，如果一定要规定非医保用药不赔，违背投保人订立保险合同的真实意图。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。5.符合公平原则。用药是医院行为，受害人与肇事者均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。医院每次用药或使用器具时，并没有征询当事人意见是否同意使用非医保用药。因此，若要肇事方承担非医保用药部分，显失公平。 承办人的代理意见得到人民法院的采纳。2018年9月20日，洪湖市人民法院依法作出判决，由肇事方肖某的机动车投保公司向受害者徐某某赔付包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、财产损失及鉴定费在内的各类损失共计54466.2元，徐某某在收到保险赔款的当日返还肖某垫付的20799.98元。目前，该赔偿款已经全部执行到位。
【案件点评】
本案是一起典型的交通事故赔偿纠纷案件，尽管案件事实比较清晰简单，但涉及到的赔偿项目在实际处理中则有所差别。 在此类交通事故责任纠纷案件中，鉴定费和非医保用药一直是保险公司主要的抗辩事项。可是在客观上，鉴定费是必须要支出的开支，否则就不能对伤者的后期护理、误工、医疗费等项目进行明确的计算。 而对于是否应当从医疗费中扣除10%的非医保用药的问题，在司法实践中尚存在争议。承办人充分论证，认为保险合同涉及的不仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人的利益。合同双方当事人不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及赔偿的对象往往是不确定的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，所以保险公司应该对非医保用药部分的费用承担保险责任。况且交通事故中的受害人在就医期间大都被动接受救治，无从选择治疗方案及用药。最后，案件承办人有理有据的代理意见得到法院的支持，当事人的合法权益得以有效维护。
