案例内容
【案例背景】
张某，男，1982年生，辽宁省阜新市人，中专文化。因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年，现在朝阳市强制隔离戒毒所强制戒毒。张某入所时，精神萎靡，面色苍白，有头痛、头晕、心悸、焦虑、烦躁不安、情绪低落、自言自语等症状，并且有幻听和幻视，血压136／85㎜Hg，心率110次／分。详细询问得知，张某于2014年5月开始吸毒，每次吸食冰毒一克多，每三到四天吸食一次；2015年12月曾在阜新市康宁医院被诊断为精神活性物质所致精神障碍，医生根据张某有妄想、幻觉等症状，对其进行系统治疗。曾因吸食冰毒被阜新市公安局行政拘留15日。所医疗大队医生根据张某病史并有妄想、幻觉等症状，请朝阳市康宁医院精神科专家会诊，确诊张某患精神活性物质（甲基苯丙胺）所致精神障碍。
【方案制定】
（一）吸毒过量 吸毒前，张某曾在杭州打工做酒吧夜场主持人10多年，回阜新老家后自己又开饭店，经济收入可观。张某回家后向往和迷恋南方酒吧夜场花天酒地的生活，又因家人不同意其出外，必须在家，经常想到在南方工作特别好，对比回家后经营饭店的艰辛和劳累，心情开始逐渐郁闷，情绪低落，加之接触到的吸毒人员较多，冰毒容易获得，遂逐渐开始吸食冰毒，并且吸食剂量一点点加大，吸食频率一点点增多，达到每三到四天吸食一次，每次吸食一克以上。张某逐步对吸食冰毒形成了依赖，最终对身体健康、神经系统造成了损害。 （二）甲基苯丙胺戒断症状 甲基苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍可出现妄想、幻觉等精神病性症状及戒毒症状，如全身疼痛、头晕、心悸等躯体症状和焦虑、惊恐、抑郁等精神症状。张某戒断期间妄想、幻觉充分发展，虽然在吸食冰毒之前经常饮酒，但未发生过妄想、幻觉。张某对自己病情阐述非常明确，自吸毒之后才出现精神症状，虽经过治疗有所缓解，但在戒断后症状非常突出，明显较前加重，出现面色苍白、头痛、头晕、心悸等躯体症状和精神萎靡、幻觉、妄想、焦虑、情绪低落等精神症状。张某能认知精神障碍对自己的危害，经常内心痛苦不堪，有时甚至认为生不如死，要求进行治疗。 二、明确诊断 （一）临床诊断：根据张某病史，临床症状评估分析，诊断为精神活性物质（甲基苯丙胺）所致精神障碍。 （二）诊断依据： 1.症状标准：（1）有精神活性物质甲基苯丙胺进入该患者体内的证据，有理由推断精神障碍是由该物质所致。 （2）患者出现面色苍白、头痛、头晕、心悸等躯体症状和心理症状，如幻觉、妄想等精神病性症状及焦虑、惊恐、情绪低落等精神症状。 2.严重标准：张某因吸食冰毒严重影响人际交往和家庭生活，社会功能受损。 3.心理咨询室诊断：经过明尼苏达测试，表明常有高度激动与烦躁不安的表现，缺乏抵抗环境压力的能力，并有防御系统衰弱的表现，诊断为焦虑症、强迫症、精神性抑郁、人格异常。 4.实验室检查：尿检结果甲基苯丙胺曾呈阳性。 5.排除标准：（1）酒精所致精神障碍。张某虽然在吸毒之前曾经常饮酒，但并未出现幻觉、妄想等精神症状，故可排除此症。 （2）器质性精神障碍。张某此次吸食兴奋剂冰毒之前无感冒、发热、头痛、恶心呕吐、晕厥、昏迷等脑器质性疾病和躯体疾病症状，甲基苯丙胺戒断后出现头痛、头晕、心悸等，查体未见相应体征，且意识清晰，定向正常，智能尚可，故可排除器质性精神障碍。 （3）精神分裂症。张某有幻觉、妄想等精神病性症状，需与此症相鉴别。但张某病程呈间歇性，长期吸食兴奋剂甲基苯丙胺之后出现幻听等症，停止吸毒、戒断后出现面色苍白、头痛、头晕、心悸等躯体症状和精神萎靡、幻觉、妄想、焦虑、惊恐、情绪低落等精神症状，故排除此症。 综上所述，张某目前精神状态符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）“精神活性物质（甲基苯丙胺）所致精神障碍”诊断标准。 三、紧急风险评估 根据张某病史，临床症状等情况，对张某做紧急风险评估如下： （一）有伤人毁物风险； （二）有自伤、自杀倾向。 医疗部门及时将该紧急风险评估结果在所研制会上汇报，戒毒大队已将张某作为重点人员监控，以消除风险，确保戒毒场所安全。 四、治疗方案 （一）给予抗精神病药物口服对症治疗，缓解其幻觉、妄想的精神病性症状；给予苯二氮卓类药物阿普唑仑口服治疗，缓解张某焦虑、紧张、惊恐等情绪，改善睡眠； （二）心理咨询介入治疗； （三）戒毒干警谈话教育，进行行为矫正治疗； （四）聘请市康宁医院专家来所定期会诊。
【实施情况】
由于张某妄想、幻觉等症状明显，至少每周进行一次检查，及时调整治疗方案。将部分病程记录节录如下： 一、日期：2016年8月10日 张某近几天感觉头部绷紧，嗡嗡叫，周围没人时总能听到声音，一想到谁就有谁的影子，听到地球要毁灭了，有灾难降临，有时听到声音让你骂人，打人，如果不打，不骂，他就会更欺辱你，能看到周围有人的虚幻身影，变形如鬼怪，为此恐慌，烦闷，自己曾经用过药物治疗，要求医生给治疗，如果不用药，怕把大家都害了。张某为此非常痛苦，痛哭流涕，说一听到那声音、那影像就害怕，睡眠不实，连夜做梦，浑身无力，无精打采。 处置：1.阿普唑仑0.4毫克睡前口服；2.利培酮1毫克，每日两次口服；3.心理治疗。 二、日期：2016年8月15日 张某幻视消失，幻听较严重，听到流水声和风扇声就好像有人在说话，“我在现实中，另一个世界也有我”，听到有人给我下指令，仍有声音让我打人、骂人，仍较恐惧、害怕，要求医生给好好治疗，希望尽早恢复健康，以前也出现过类似症状，通过治疗能缓解，故对治疗有信心，目前有口干，无其他不良反应。 处置：利培酮早1毫克，晚2毫克口服，其他治疗不变。 三、日期：2016年9月10日 张某一般状态好，幻听及恐惧明显减轻，情绪较为稳定，有时耳鸣，同时能听到说话声，睡眠较好，有强烈要求尽快治疗好的欲望。 处置：1.利培酮加至每日4毫克，早2毫克，晚2毫克口服；2.口服六位地黄丸治疗耳鸣；3.停服阿普唑仑0.4毫克。 四、日期：2017年2月4日 张某一般状态好，配合治疗，精神状态稳定，妄想、幻听症状消失，对病情能认识，生活、劳动表现较好。 处置：停用利培酮药物治疗，观察其病情变化。 五、日期：2017年2月24日 由于妻子已正式向法院提出离婚，张某心情又烦躁、郁闷起来，想事时就出现一些污秽的言语，每天出现数次，只要自己想说一句话，心里就立刻出现一句骂人的话，自己为此而焦虑、心烦、感觉很痛苦，还经常听到一种声音告诉自己不要刻意控制，此种声音多次反复，愿意接受治疗。 处置：奋乃静2毫克，每日两次口服，两天后无药物不良反应，加至奋乃静4毫克，每日两次口服，再两天后如无药物不良反应，奋乃静6毫克，每日两次口服，服药时一定要监督其确实服下，防止留药服用过量造成事故。 六、日期：2017年3月14日 张某一般状况较好，自述自己想什么事心里就重复所想的内容，经常有这种反应，自己常进入梦的角色，有时把梦当成真事，自己非常担心，其心情较前有所开朗，情绪较稳定，在治疗幻觉上奋乃静不如利培酮效果好。 处置：考虑治疗幻觉奋乃静不如利培酮效果好，停用奋乃静，改利培酮早晚2毫克口服，密切观察病情变化，如无不良反应，一周后利培酮加服至早晚3毫克口服，如出现心烦、恶心等症状，加服苯海索2毫克，每日两次口服。 七、日期：2017年8月29日 张某自述幻听从2014年吸毒几个月后就有，至今一直未消失干净，只是用药后有所减轻，现幻听的音量及次数明显降低，能正确判断幻听是不存在的，已无指令性幻听，未出现过幻视，现情绪稳定，无躯体不适感，集体生活正常。 处置：利培酮早晚各2毫克口服，观察病情，巩固治疗。
【案例思考】
一、精准甄别，科学治疗是强制戒断毒瘾之根本 戒毒人员张某，经过一年多的药物治疗及结合心理、行为矫正治疗等综合治疗，目前性情比较开朗，已经没有抑郁情绪，妄想症状消失，幻觉症状明显减轻，听从干警的日常安排，能够较好的遵守所纪所规，与其他戒毒人员也能有较好的沟通，希望通过这次戒毒，能够彻底戒断毒瘾，早日回归家庭。如今，毒品已严重损害吸毒人员大脑、神经系统，通过这个案例，验证了奋乃静、利培酮等药物对治疗戒毒人员精神活性物质所致精神障碍的疗效及安全性。由此也深刻体会到：对戒毒人员病情进行精准甄别，科学用药，做到早期发现，早期诊断，早期治疗，辅以心理疏导，结合心理治疗、行为矫正治疗等多种治疗方法巩固治疗，对戒毒人员健康回归社会起决定性作用。 二、治病治心，重视沟通是戒毒人员康复重要手段 我国传统医学有情志致病一说，现代医学也认为情绪对疾病有很大影响。悲观、忧虑的情绪可以导致疾病的发生、加重，乐观、积极的情绪可以减少疾病的发生，加快康复。因而医生诊治疾病向来十分重视对病人情绪疏导。张某入院后失落、恐惧、不满情绪明显，直接导致了病情加重。作为医者，我及时发现张某情绪问题，与之沟通后，其负面情绪得到了宣泄，失落得到理解。张某情绪稳定后，药效得以正常发挥，病情明显好转。因此，调节情绪是治疗中常常应用的一种方法。 三、求真务实，因人而异是戒毒医疗科学之举 随着戒毒人员收容数量的增多，毒品活性物质所致精神障碍的患者也会越来越多，一种疾病的治疗，要因人而异，不可千篇一律。即便同样是精神活性物质所致精神障碍的疗效，也要因病人的年龄、性别以及身体状况等因素，采取不同手段，应用不同的治疗方式。在治疗过程中，要根据病人的病理反应，认真分析其原因，及时调整用药剂量，如发现自己无法解释，而又关乎疾病诊治的疑点，要有求真务实的态度，及时寻求上级医院会诊，严密思考，反复验证，直到诊断清晰明了，这样的诊治结论才更加科学和权威。
